一:男性更年期综合征的诊断策略 协和医院泌尿外科李宏军 摘　要：男性更年期的存在是事实，在男性更年期阶段部分男性可以出现临床症状，称为男性更年期综合征。男性更年期综合征的诊断方法主要包括：详细询问既往疾病史、心理和社会因素、生活方式；客观评估临床症状，并进行全面的体格检查；诊断的重点放在实验室检查方面，进行血清雄激素测定和其他实验室检查；同时排除器质性疾病；诊断性治疗有助于进一步确定诊断。 关键词：男性更年期综合征 诊断 临床症状 实验室检查
   　男性更年期综合征一般发生于45～55岁以上的中老年男性，50～65岁是发病的高峰年龄。但是由于近年来的环境污染、生活紧张、竞争激烈等多种因素，使得男性更年期综合征的发生年龄有提前的趋势，35岁以上具有相关症状的中年男性就应该考虑可能存在男性更年期综合征。详细分析患者的既往疾病史、心理和社会因素、生活方式，并进行全面的体格检查和实验室分析，有助于疾病的准确诊断。 导读：男性更年期综合征目前诊断并无金标准，而是综合诊断的结果。注意男性更年期综合征与padam并不等同。 只有伴有血清睾酮水平低下者才支持中老年男子雄激素部分缺乏综合征（padam）的临床诊断，而具有男性更年期综合征临床征候群且无血清睾酮水平减低的男子大量存在，不应该混淆为padam。 临床症状的评估，通过男性更年期临床症状的诊断量表来判断；　
    ②是否存在血清雄激素水平降低的实验室证据，通过激素分析来确定；
③做好鉴别诊断，排除具有明确疾病因素所引起的相应临床症状。 导读：男性更年期症状常具有不特异性和个体差异，为避免诊断扩大化和遗漏，临床医生应注意哪些方面？文中将向您娓娓道来。 准确诊断是获得满意治疗效果的基础和前提 诊断男性更年期综合征的重要提示：
●依靠病史和体格检查来发现性腺功能低下的证据至关重要；　
●许多潜在影响因素影响实验室检查，例如肥胖、年龄、白蛋白和shbg水平差异等可能造成错误判断；
●目前尚无实验室激素检查的“金标准”，但对于老年男性来说，生物可利用睾酮水平可能是最准确的；　　●选择相同年龄段的比较对照组十分困难；　
●需要与一些疾病加以鉴别，例如临床型抑郁、人格障碍、轻度的认知功能损害、甲状腺功能低下等，均可以使诊断混淆；　
    　●其他容易混淆因素包括慢性疾病、紧张、雄激素分泌的24小时节律性以及用药。
   (一)既往疾病史、心理和社会因素、生活方式　　在诊断男性更年期综合征时，必须考虑患者以往的急性、慢性和间歇性发作的疾病，尤其是发生在生殖系统（睾丸及影响睾丸结构和功能）的疾病。疾病或异常均可以通过不同的方式和作用机制来影响体内的雄激素水平和作用，或促进产生更年期相关症状。患者的心理因素也很重要，配偶及其周围的成员也应该认识到并熟悉男性更年期综合征的特点，因此可以在男性的工作、家庭和亲情被破坏之前早期发现，并督促男性接受心理咨询和必要的治疗。患者的生活环境、生活方式和工作状态也具有重要意义。
  （二）临床症状　　男性更年期综合征是一种涉及到全身多器官多系统的疾病，可以有比较复杂多样的临床症状，并且可能和多种疾病极易混淆。中老年男性的更年期症状的出现往往是比较缓慢的，逐渐发生并逐渐明显的，初期的表现往往是模棱两可和不确定的，许多症状和体征也是非特异性的，简单的临床症状问诊是诊断的第一步。 临床常使用量表来进行评估，临床常使用三个量表。
  1．adam量表　　morley教授推荐了一种非常简单、经济的adam量表。问卷的10个问题是甄别睾酮缺乏非常有效的工具，可以帮助我们初步判定男性更年期综合征的诊断。但是问卷没有量化标准，而是以“是”或“否”来回答问题。
  2．伊斯坦布尔心理系的自我评分量表　　伊斯坦布尔bosphrus心理系使用自我评分相对量化有关症状，包括体能症状、血管舒缩症状、精神心理症状和减退症状，共计17项问题，总分达到一定界限值者有男性更年期综合征的可能性。 性交时不能勃起
  3．“老年男子症状”量表　
  　1999年，德国和比利时的流行病学和内分泌学专家提出了一个“老年男子症状”（agingmales'symptoms,ams）的新量表。此问卷包括的17个问题容纳了心理、体能、植物神经和4个方面。量化程度分为没有、轻、中、重和极重共5级，分别记1、2、3、4和5分。
       (三)体格检查 重点应该放在性器官和第二性征方面。
      （四）实验室检查　　由于目前对男性更年期综合征的病因学研究主要集中在雄激素作用低下方面，况且临床症状往往带有一定的主观感觉性和非特异性，因此还是推荐应该将激素功能测定作为重要的诊断手段之一，并对于那些怀疑存在性腺功能低下或者高危人群进行激素功能测定。但是，在目前缺乏雄激素活性可靠指标的情况下，我们难以获得更加直接的证据，因而只能在研究和指导临床工作中采用一些间接证据，证明血清雄激素水平低下成为诊断中老年男子雄激素水平部分缺乏综合征（padam）和性腺功能低下的另外一个重要因素。近几十年来的微量检测技术和内分泌学的进步为实验室诊断padam和迟发性性腺功能低下提供了充分的技术和理论支持，许多学者从不同角度研究雄激素水平与中老年男性的关系。但是单纯依赖实验室的激素分析结果，也容易造成误诊，准确测定雄激素并对结果给出科学合理的解释还不是简单的事情。
            1．雄激素的测定　　根据取材的不同，雄激素的测定可包括血清和唾液两种，主要的临床检测样本来自于血清。血清内分泌激素测定主要是检测雄激素水平，包括总睾酮，尤其是游离睾酮（ft）和生物可利用睾酮（bio-t）的检查。
   　总睾酮水平是目前最常使用的分析指标，且在许多医院还只能测定血清总睾酮水平，多数实验室给出的正常范围是260～1000ng/dl（9.02～34.7nmol/l），或300～1100ng/dl。对于padam患者来说，血清总睾酮水平往往接近或低于13nmol/l（相当于375ng/dl）。此外，shbg水平的升高可以导致总睾酮水平正常的男性出现性腺功能低下。虽然血清总睾酮测定简单易行，但是对结果的解释应该十分谨慎，尤其是对于年龄过大或肥胖者，可能导致对老年男性性腺功能低下的低估或对肥胖者的过高估计。morley等（2002）进行的一项研究证实，与生物可利用睾酮的测定结果相比较，总睾酮的测定结果可以造成的误诊率达到42%，其中假阴性结果为26%，而假阳性结果16%。（2）游离睾酮和生物可利用睾酮　
  　一般认为，中老年男子的总睾酮水平随着年龄增加只发生很小的变化，它不能准确反映与年龄相关的生物可利用睾酮水平的下降，而真正的组织可以利用的雄激素水平是不能单纯通过测定总睾酮来确定的，因而总睾酮的测定结果只能作为诊断的参考依据，而不是直接证据。 导读：关于雄激素的测定及其意义，下文中将介绍很多相关内容，比较复杂。总结起来可以概括为：“总睾酮临床最常用，可以用于粗筛。游离睾酮结果不稳定，临床应用受限制。生物可利用睾酮理论上最准确，但因测定困难，现在主要用于科研。”
 　测量游离睾酮水平诊断padam/性腺功能低下的准确性明显优于测量总睾酮水平，这是由于shbg随着年龄而增加，使得中老年男子的总睾酮水平不容易出现低下现象的假象正常情况，但是游离睾酮的检测结果不十分稳定，并且难以进行质量控制，因此并没有被广泛使用。青年男子的游离睾酮约占总睾酮的±2%。由于年龄相关的shbg结合能力的增强，老年男子的游离睾酮仅1%～1.5%。但是到目前为止，游离睾酮的年龄相关调整后的正常范围后的低线值还没有最后确定，就如同总睾酮的正常低值没有确定一样。
 　血清生物可利用睾酮（bio-t）水平比总睾酮更能准确反映中老年男子的雄激素水平和作用，是睾酮产生生物学效应的关键成分。bio-t是由游离睾酮和白蛋白结合睾酮组成，男性衰老过程中bio-t的降低不仅反映了睾酮合成的减少，也反映了shbg的增加。bio-t的测定已经可以在一些实验室进行，但很遗憾的是，由于测定bio-t水平的程序十分困难，许多实验室对其检测的收费较高，还不能普遍接受，因而限制了该项检查的普遍开展，方法本身也难以自动化完成。值得注意的是，生物可利用睾酮（bio-t）值降低的界定可能会受到种族、地区和测定方法的差异等因素影响，因而应建立自己的标准。当只能进行总睾酮、shbg、白蛋白和shbg结合睾酮kd测定时，有许多计算方法可以间接推断游离睾酮水平和生物可利用睾酮水平。
当只能进行总睾酮、shbg、白蛋白和shbg结合睾酮kd测定时，有许多计