【关键词】  腹腔镜;子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。生育年龄女性发病率约20%～30%。传统的治疗方法多采用子宫切除术。近年来随着人们观念的改变和生活质量的提高，越来越多的患者要求手术创伤小，保留子宫，单纯行肌瘤剔除术。能保留生育功能，保留身体器官的完整性的保守性手术，受到人们的欢迎。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、愈合快、术后病率低的优点。四川省生殖专科医院开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，取得了很好的临床效果。受到患者欢迎。但在工作中我们体会到一些特殊的复杂的肌瘤手术中存在一些问题，现讨论如下。

　　1 术中出血对于较小的浆膜下或壁间外凸型子宫肌瘤，一般不会发生术中大量出血。当肌瘤较大及部位较深时，或位于宫角部及峡部肌瘤，由于血运丰富，创面较深或较大，可能会出血较多。术后根据我们的经验，肌瘤直径>10 cm，过深：位于深肌层而达子宫黏膜，多发肌瘤，大于3 cm的子宫肌瘤多于4个以上及严重盆腔黏连的患者应慎重选择。为了避免术中出血过多，在切开子宫前使用小剂量垂体后叶素稀释液或缩宫素。可以收缩子宫，减少术中出血。术中使用电凝钩横形或梭形切开子宫浆肌层，直达肌瘤组织，完整剥离瘤核，从而减少出血。正确地缝合关闭瘤腔及缝合子宫切口，也是止血的关键。

　　2 穿透子宫内膜应慎重选择病例，较大的穿透子宫内膜的病例，应作为禁忌证。预防的方法：术中注意解剖关系及手术方式。如发生穿透后应行缝合，内膜层与肌层应分层缝合。

　　3 肌壁间较大肌瘤剔除后缝合困难对于相对大的或位置较深的壁间肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术难度大，需掌握有效的止血方法和娴熟的镜下缝合技术。肌瘤剔除后，子宫缺损创面的止血及修复，最有效、最可靠的方法是缝合。

　　4 阔韧带内肌瘤剔除时输尿管损伤阔韧带内肌瘤大多来源于子宫体侧壁，输尿管一般位于基底部外侧，手术中易损伤输尿管，腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术的关键在于防止术中输尿管损伤。镜下辨清输尿管走向，在肌瘤较突出的阔韧带前叶或后叶做切口暴露瘤体，尽可能远离输尿管。剥离肌瘤时要正确分离层次。保持视野清楚，遇到任何条索状物不可盲目切断。在剥到子宫侧时要注意肌瘤与子宫、子宫动脉的关系。不可强行剥离，以防子宫动脉撕裂引起大出血。

　　5 术后出血和术后感染肌瘤剔除后如果瘤腔缝合止血不彻底，则可能遗留死腔并形成血肿，故缝合时必须封闭残腔。术后常规应用子宫收缩剂。一旦发生术后出血，则需再次腹腔镜手术或剖腹手术止血。术后出血及肌瘤剥除时穿破子宫内腹进入宫腔则增加感染机会，易发生术后感染。发生感染可先行保守抗感染治疗。必要时切开引流甚至行子宫切除术。

　　6 肌瘤残留和复发肌瘤残留是由于术中个别剔除的肌瘤未取出而遗留于腹腔。为避免残留的发生，在取出肌瘤时，不可将较大的肌瘤组织直接从切口取出，避免肌瘤组织遗留腹壁。对于剔除的较小的肌瘤，要放于子宫直肠窝内，不可放在上腹部，避免肌瘤遗失在腹腔。肌瘤复发：腹腔镜手术不能像开腔手术一样可以触摸子宫，以便发现较小的较深的肌瘤，故较小的肌瘤易遗漏，引起以后复发。术前应常规做超声检查，了解肌瘤的大小、部位和数目。避免较小的肌瘤遗漏，减少术后子宫肌瘤的复发率。综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快、保留生育功能等优点，在临床应用中应严格掌握适应证，选择好病例，术前沟通做好患者及家属的工作，避免矛盾和纠纷发生。随着腹腔镜手术技术的提高和器械的更新改进，镜下肌瘤剔除术有着广阔的应用前景。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    《临床超声医学杂志》2009年 第11卷 第10期

    患者女，38岁，因发现子宫包块2个月来我院就诊。患者2个月前因停经，当地医院检查尿HCG弱阳性，血β-HCG70mU/ml，多次B超检查宫内未见妊娠囊而诊断为“宫外孕”，行药物杀胚治疗。半月后超声复查发现子宫包块，疑为子宫肌瘤，建议手术治疗。患者未采纳，遂来我院求治。

    患者约1年前曾因不孕在我院行腹腔镜下盆腔分粘术、宫腔镜双侧输卵管导丝介入术。其实，超声及术中均未见子宫形态异常。月经史正常，无闭经，痛经史。生育史：孕5产1。

    入院后妇科检查：子宫前位，之地偏硬，无压痛，活动可。双侧附件区增厚，无压痛。实验室检查：尿HCG（-），血β-HCG0mU/ml，甲胎蛋白3.1ng/ml，肌瘤标志物血清癌胚抗原1.45ng/ml，CA125为3.41U/ml。阴道彩色多普勒超声检查：子宫前位，前后径约48mm，肌层回声不均匀，左侧宫角处查见一大小约40mm×37mm的低回声团块，向宫外膨突，边界欠清晰，未见明显包膜；团块内可见不规则无回声区。双侧附件区未见明显异常。超生提示：子宫增大，子宫腺肌症合并腺肌瘤。

    患者要求手术治疗。全麻下行宫腔镜检查术，腹腔镜探查术。宫腔镜见：子宫腔8cm，左输卵管未见开口，无粘连及占位病变；右输卵管开口可见。腹腔镜下见：子宫孕2个月大小，左侧宫角明显突起，形成5mm×4mm×4mm大小的包块。左输卵管、左卵巢外观正常。右输卵管、右卵巢未见异常。行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术后剖视子宫肌瘤，有完整包膜，色红，质脆。术后诊断：子宫肌瘤伴红色变性。

    病理诊断：（左侧宫角）大片坏死物中检查见退变绒毛组织，未见“肌瘤”组织。
 
    讨论：子宫角部肌层妊娠是极少见的异位妊娠。一般的宫角妊娠随胚胎发育或突入宫腔内成为正常妊娠，或向输卵管间质部生长而成为异位妊娠[1]。本例患者左侧宫角部妊娠，胚胎侵入肌层内致患侧宫角增大，明显突出形成一不均质包块。药物杀胚治疗是胚胎死亡液化形成包块内的液化区。该种类型的宫角妊娠尤需与子宫肌瘤活子宫腺肌瘤鉴别。子宫肌瘤周围有假包膜形成，有占位效应，内部回声较均匀，而局限型腺肌病累及到子宫角时，表现为子宫的单角或双角呈球形膨出，其中可夹出血小腔或半透明海绵样区域[2]。由于临床上子宫肌瘤或腺肌瘤发病率高，本例患者的子宫声像表现容易是超声医师落入习惯性思维而作出子宫腺肌瘤的诊断。如果超声医师能仔细地观察病灶细节，复习患者近期子宫声像资料，详细追问患者近期病史，既可作出陈旧性子宫肌层妊娠的诊断，为临床提供较为准确的影像信息。
 
    参考文献

    [1] 谢红宁《妇产科超声诊断学》北京：人民卫生出版社，2005：71-75

    [2] 陈忠平，杜心谷，刘伯宁，《妇产科病理学》上海：上海医科大学出版社，1996：135-137

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    卵泡在发育过程中，由于卵泡液的增多，囊腔内压力增加，卵泡向卵巢表面移动，并突出与其表面。在多种因素作用下，卵泡壁破裂，成熟卵子随卵泡液排出，此即排卵。此生理过程须有赖于下丘脑—垂体—卵巢轴的正常功能，及其良好的反馈调节。精神紧张、心理障碍等因素可使下丘脑的LH—RH脉冲式分泌受到影响，引起闭经和不排卵。笔者回顾分析了2005年5月至2008年5月之间，对100例因排卵障碍予以促排卵治疗患者，协同心理干预，取得满意疗效的病例特点作相应总结如下。
 
    1．资料与方法
 
    1.1临床资料：本组患者共100例，其中年龄22~43岁，平均年龄33岁。其中22~35岁占41%，35~43岁占59%。患者均有不同程度的排卵障碍，其中PCOS占46%，黄体功能不足者占17%。有37%的患者合并不同程度的输卵管粘连阻塞。本组患者均进行了卵巢功能的检查，甲状腺功能，胰岛素功能及其他全身性疾病的检查，配偶的检查等。
 
    1.2临床表现：本组患者主要表现在月经失调，经量不同程度减少，月经周期不规则，稀发闭经，B超提示卵巢多囊样改变，体重肥胖,高泌乳素血症等。
 
    1.3治疗方法：
 
    ①正确评估病人的生活习惯对治疗非常重要，肥胖或体重过轻都是排卵障碍和不孕的高危因素。笔者特别针对肥胖PCOS患者50例予以指导正确科学的减肥计划，6个月内平均减掉10kg左右，其中90%的患者检查自然排卵，相应减少了病人的精神紧张程度，这是提高治疗效果的关键。
 
    ②根据患者卵巢功能检查，甲状腺功能，胰岛素功能及其他全身性疾病的检查及其相关体格检查（包括痤疮、多毛、甲状腺肿、棘皮瘤、男性化和溢乳）均采用了相应的促排卵药物进行促排卵的规范化治疗。
 
    ③重视不孕病人的心理因素；对大多数患者而言，不能生育导致危机产生，而且逐渐造成许多感情的隐患，所引发的一系列的强烈情感，有时是很难控制的。不孕的心理影响贯穿于不孕症夫妇的整个生活，很多夫妻特别担心他们永远不能生育，尤其是女人，会有强烈的情感反应，内疚→抑郁→愤怒→自闭。她们不可能全然不理会不孕的事实，不可能不把它当成生命里最重要的缺憾。而且许多家庭把拥有后代视为第一目标，女方不能生育会动摇婚姻的基础。有50%左右的夫妻因不孕给婚姻带来了紧张关系。对此，我们要和患者进行详细的沟通交流，尽量了解病人的心理因素及不孕对她们生活的影响程度，了解患者对于药物治疗、治疗后怀孕率和治疗方法选择的认知程度怎样，要通过沟通，了解并疏导患者在治疗过程中所承受的压力。笔者在对排卵障碍患者进行药物治疗的同时特别重视教育患者学习控制心理压力的技巧，让患者了解在压力状态下人体激素的变化，使患者开始重视紧张、焦虑、担忧等不良精神因素对不孕及对妊娠结局的影响。
 
    2．结果
 
    排卵障碍100例中，75例进行规范药物促排卵的同时，积极配合医生缓解心理压力后成功受孕45例，受孕率60%；因其他因素，25例患者药物治疗的同时未能配合心理干预治疗只怀孕5例，受孕率20%。
 
    3．讨论

    排卵障碍为女性不孕的常见原因，仅用药物促排卵治疗仍有一定局限性，面对不同病因及不同家庭情况的患者，应该针对不同患者制定个性体促排卵治疗方案，除此之外，更要重视因心理因素所致不孕的患者，只有逐步了解到此类患者的具体心理情况后，通过心理干预帮助他们缓解精神压力，让患者意识到疏导不良心理因素对她们不孕症的治疗重要性。

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    结核的发病率近年有增加趋势，1993年世界卫生组织将结核病称为“全球急症”。结核病的肺结核多见，在肺外结核中，女性盆腔结核占11.9%[1]。由于本病病程缓慢，临床表现复杂，缺乏特异症状及体征，易被误诊而耽误病情。为此本文对我院收治的不孕症病例回顾分析，总结不孕症患者中患盆腔结核的病例特点，浅谈体会：

    1.材料与方法：

    1.1研究对象：2008年1月1日-2009年6月30日，79例盆腔生殖器结核患者。其中原发不孕59例，继发不孕20例，年龄20岁-46岁之间，均行HSG检查提示一侧或双侧输卵管近远端阻塞或积水等。并收入院行宫腹腔镜联合探查术。

    1.2宫腹腔镜检查设备及器械：采用德国Wolf宫腹腔镜及摄像电视系统，CO2气腹机，冷光源。
   
    1.3宫腹腔镜检查过程：麻醉满意后，取膀胱截石位，依次扩宫至7.5号，行宫腔镜检查，5%GS为膨宫介质，膨宫压力为100mmHg。完成后置双腔通液管。行腹腔镜探查，气腹针进腹后注入CO2气体，腹腔压力达13mmHg形成气腹。Trocar穿刺成功后，通过导管鞘置入内窥镜了解盆腔脏器病变，并常规术中美兰通液术。

    1.4宫腹腔镜检查诊断标准：宫腔镜下见宫腔狭窄，形态不规则，有黄色或灰白色质脆息肉样赘生物等。腹腔镜下见子宫、输卵管、卵巢、盆腹浆膜典型干酪样结核病灶或栗粒样结节，输卵管僵硬、粗细不均、结节样或节段样膨大、烟斗样外观，部分管腔内见干酪灶或输卵管部分残缺（非手术性），输卵管瘘，子宫着色（美兰通液时子宫壁快速兰染），肝膈表面见粗细不等的粘连带或干酪灶。不典型病灶行病理活检。

    既往有盆腔外结核史者占本次确诊盆腔结核病例82.2%
 
    2.讨论：
 
    2.1从病例分布来看，确诊盆腔结核的病例约4/5患者。均非城市户籍，而来自经济相对不发达地区。从年龄来看，集中在20~40岁之间，此年龄段正是生育旺盛时期，生殖器官血供丰富，结核菌易借血行传播。由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，因此首先侵犯输卵管粘膜，引起粘膜破坏，致管腔阻塞，引发输卵管性不孕。
 
    2.2结核肺部感染后，大约一年可感染内生殖器。因不孕就诊的患者中，既往有结核史者（肺结核、肠结核、胸膜结核、腹膜结核等）发生盆腔生殖器官结核的几率高达82.2%。该类患者虽然曾经经历过抗痨治疗，但该病病程缓慢，且盆腔结核临床表现往往缺乏特异的症状及体征，临床误诊率高达68.8%[2]。故当转移至盆腔的结核已发生，却得不到及时的诊治，延误最佳治疗时机。在通过宫腹腔镜手术，病检明确诊断后，早期、足量、规范、联合抗结核药物治疗+手术治疗，仍有良好的预后。但关于妊娠问题，由于结核病变对于输卵管或子宫内膜破坏不可逆，故生殖器结核患者即使结核病愈合，妊娠尤其是自然妊娠率仍很低。IVF—ET可作为助孕选择，但在计划妊娠前需充分评估输卵管和子宫内膜受损情况。
 
    2.3综上可以认为：盆腔结核往往是由身体其他部位结核菌如肠结核、腹膜结核等经血行传播所致，有盆腔以外结核史且有生育愿望的女性，抗痨治疗的早期规范尤显重要，建议治疗后未避孕未孕1年，或更早期的行HSG及腹腔镜检查，明确生殖器官是否被结核侵犯。做到早诊断、早治疗以免延误治疗时机造成遗憾。

    参考文献
 
    [1] 张颖、冷金花  盆腔结核的诊断与治疗[J],中国医刊，2001，36（10）：16-19
 
    [2] 温取  女性盆腔结核48例临床分析  齐齐哈尔医学院报 2004年第25卷第4期

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    患者32岁，G6P1+5，因停经70天，阴道流血9天，腹痛3天于2009年7月4日入院。既往曾于2008年9月剖宫产一女活婴；平素月经周期23天，末次月经2009年4月26日。2009年6月16日患者在外院检查：血HCG示6000mzu/ml，B超检查提示考虑“子宫瘢痕妊娠”，随即给予药物治疗：米非司酮2片Qd×3天，第四天口服米索前列醇片2片。于2009年6月25日患者出现阴道出血，量多，但无腹痛、发热及肛门坠胀等症状，B超检查提示“子宫前壁下段占位（多为切口妊娠）”，给予抗炎止血治疗后阴道出血减少，2009年7月1日复查血HCG示7000mzu/ml，其后来院就诊,以“子宫切口妊娠”收入院。查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP115/78mmHg，心肺阴性，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，无触痛及摇摆痛。子宫正常稍大，无压痛，双附件区未扪及异常。2009年7月4日血HCG示6266MIU/ML.彩超检查示宫腔下段部分于前壁内见一大小约15×10×7MM的孕囊回声，形态欠规则，内未见卵黄囊及胎芽回声。CDFI：子宫前壁可见血流信号。初步诊断：“剖宫产后瘢痕妊娠”。入院后给予肌注甲氨蝶呤50mg qod×4次及四氢叶酸钙3mg qod×4次治疗，口服米非司酮100mg，qd×3及中药杀胚治疗。2009年7月10日血HCG示3101MIU/ML；2009年7月13日血HCG示2131MIU/ML；2009年7月17日血HCG示1483MIU/ML；2009年7月21日血HCG示917MIU/ML；2009年7月28日血HCG示439MIU/ML。彩超示宫腔下段部分于前壁内见一大小约15×12×10MM的孕囊回声，形态欠规则，内未见卵黄囊及胎芽回声，CDFI：子宫前壁可见穿壁血流信号。好转出院。
 
    讨论：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种少见的特殊妊娠，近年随着剖宫产率的不断升高，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发生率有明显的上升趋势。关于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的治疗有诸多争议，目前尚无公认的实际可行的有效治疗方法。结合患者病史及阴道彩超，大多在早期能明确诊断，如能早期明确诊断则能为患者争取最佳治疗时机，能减少并发症，成功保留生育能力，如未能及时明确诊断延误治疗，则可能导致大出血，子宫破裂，全子宫切除甚至危及生命。
  
    治疗方法有很多种，结合患者年龄，病史，阴道彩超。血HCG水平以及对生育的要求不定，治疗应以去除病灶，保留子宫，保存生育能力为原则。明确诊断剖宫产术后瘢痕处妊娠后，治疗采用药物治疗为首选，药物治疗有甲氨蝶呤（MTX）米非司酮及中药等。
 
    MTX治疗可分为全身与局部。
 
    1.、全身治疗：MTX单次肌肉注射，剂量为50mg/m2 若效果不明显可于一周后再次给药，MTX与四氢叶酸交替使用，MTX1mg/kg, 于1、3、5、7天各肌内注射一次，四氢叶酸0.1mg/kg于2、4、6、8 天各肌注一次。
 
    2、局部注射：在B超引导下可以局部孕囊注入MTX 20-50mg/次。
 
    3、全身与局部注射联合使用。在应用杀胚治疗同时，配以口服米非司酮100mg  qd×3天及中药三棱，莪术，水蛭 ，紫草，桃仁，丹参，蜈蚣，全蝎抗孕杀胚治疗，可以取得明显效果。治疗期间以血HCG测定来进行监测，并结合阴道彩超了解孕囊大小，局部血流信号，以判断治疗效果，如经药物治疗后胚胎已停育，局部血流信号明显减弱，但血HCG下降不满意者，在具备输液输血条件时，腹腔镜监测下行宫腔镜诊刮术，该方法会导致子宫破裂及大出血，操作时谨慎小心操作，如非万不得已尽量避免使用。如宫腔出血量多，必要时行子宫切除术。
 
    该例患者在院外确诊后未能及时采取对该病人有效治疗手段，而采取药物流产，险些造成阴道大出血，子宫破裂。入院后给予MTX ，米非司酮，中药杀胚等保守治疗，控制病情发展。出院一月后查血HCG下降至正常，B超检查示妊娠包块消失。
   
    综上所述，剖宫产术后瘢痕处妊娠应该早期明确诊断，一旦明确诊断后采取有效治疗手段，可避免阴道大出血，子宫破裂大出血，避免切除子宫，保留患者生育能力。
 
    参考文献：

    周法友，王小尚，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠2例，实用妇产科杂志2009年2月第25卷第2期，1003——6946（2009）——123——01

    王世阆，剖宫产瘢痕部位妊娠，实用妇产科杂志，2009年4月第25卷第4期，1003——6946（2009）04——195——02

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    主题词：反复自然流产；淋巴细胞；免疫治疗；封闭抗体

    妊娠早期反复自然流产（RSA）在妇科领域中属常见疾病，连续三次以上自然流产者称为习惯性流产，病因比较复杂，排除遗传、解剖、内分泌、感染等因素后，仍成40%—80%原因不明的流产。近年来随着生殖免疫学的研究进展，在人类白细胞抗原（HLA）分型方法取得突破后，研究者发现HLA及其基因产物与人类妊娠有许多相关联性，进一步发现RSA与HLA免疫应答相关，临床上对于RSA的患者进行HLA-DR抗体（即抗丈夫淋巴细胞抗体）检测，发现这类患者HLA--DR阳性率很低。
 
    人类白细胞抗原（HLA）是一种移植抗原，从免疫学的观点看，胎儿的基因一半来自母亲，另一半来自父亲，因此，妊娠是一种半同种异体移植。在正常情况下，胎儿不被母体排斥，是因为母体存在复杂的免疫保护机制，而HLA-DR抗体对妊娠的调节起到很关键的作用。研究认为在正常的妊娠中，夫妇HLA抗原不相容，胚胎所带的父源性HLA抗原（在滋养细胞表面）能刺激母体免疫系统并产生封闭抗体，即抗丈夫淋巴细胞的特异性IgG抗体（APAL），它能与滋养细胞表面的HLA抗原结合，覆盖来自父方的HLA抗原，抑制混合淋巴反应，从而封闭母体淋巴细胞的滋养层细胞的细胞毒作用，保护胚胎或胎儿免受排斥。
 
    大量的研究发现RSA的发生与母体缺乏APLA有关，流产次数越多其体内APLA缺乏的可能性越大。由于体内APLA的产生不足，使得免疫系统容易对胚胎产生免疫攻击，母体对胎儿产生强烈的排斥现象，怀孕早期可出现RSA，怀孕晚期可见出现妊娠高血压疾病，胎儿宫内生长受限，甚至可能出现胎死宫内。
 
    对于APLA缺乏的RSA患者可以应用配偶淋巴细胞免疫治疗，其治疗目的是增加PSA患者体内的APLA水平，APLA产生增加使母体免疫耐受形成，胎儿易于存活，使再次妊娠成功率大大提高。淋巴细胞主动免疫治疗PSA安全有效，且简便易行，成功率可以达到60%。HLA---DR抗体的检测可作为RSA临床诊断及免疫治疗的指标之一。
 
    淋巴细胞免疫治疗的方法：在做淋巴细胞免疫治疗前应排查夫妻双方生殖系统的遗传疾病、性激素水平、不孕不育及优生优育抗体、以及身体感染情况。主动免疫首先丈夫淋巴细胞，若丈夫不宜作为免疫原供者可选用其他健康男性。抽取供者外周血30ml肝素抗凝，在无菌条件下常规分离、提取淋巴细胞，用生理盐水洗涤3次后，调至淋巴细胞浓度为（2---4）*10/ml的细胞悬液约3ml，用皮内注射的方法注入女方手臂皮内6—8点位。每隔2—3周一次，4次为一疗程，治疗过程应采取避孕措施。疗程结束后2周复查HLA---DR抗体阴性者继续进行下一个疗程的免疫治疗，直至HLA—DR抗体呈阳性。阳性者应安排在6个月内妊娠，如获妊娠应马上进行一个疗程的维持治疗，直至孕16周左右，并注意观察妊娠早期的反应。
 
    目前我院与中国医学科学院输血研究所合作已开展了HLA---DR抗体的检测，并即将开始淋巴细胞免疫治疗的临床使用。希望这一治疗技术的临床使用能为反复性自然流产的患者提供安全有效的治疗。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    睾丸鞘膜积液在男性不育症中很常见，笔者通过手术治疗三例均取得了较好的效果，现总结报告如下：

    例1、甄某，男，32岁，退伍军人，因婚后夫妻同居未避孕未育6年来院求治，平时有阴囊潮湿症状，偶有阴囊坠胀，病史中有4年前训练时不慎阴囊骑跨伤史，精液化验：密度6（百万/毫升），活动率27%，A级3%，B级11%，无生殖系感染及免疫性相关阳性指标，性激素正常；阴囊扪诊及彩超检查排除精索静脉曲张；彩超显示双侧睾丸周围各探及一2.7cmx1.6cm和 2.3cmx1.9cm的液性暗区，诊断为双侧睾丸鞘膜积液。予以完善相关检查后行双侧睾丸鞘膜翻转折叠术。术后一个月复查精液精子密度升至14（百万/毫升），第三个月时复查显示精子密度升至26（百万/毫升），活动率58.5%,A级22%，B级31%，第5个月其妻怀孕。

    例2、刘某，26岁，农民，因婚后夫妻同居未避孕未育4年来院，一年前因阴囊摸及两个无痛性包块到当地县医院诊为疝气使用阴囊托一年无好转。来院精液化验：密度0一3/HP，性激素正常，体格检查阴囊饱满，左侧输精管扪不清；彩超显示双侧睾丸、附睾无异常，双侧睾丸周围各探及一3.3cmx2.1cm和3.5cmx2.6cm液性暗区；左侧精索周围探及1.7cmx0.9cm液性暗区，诊断为右侧睾丸鞘膜积液，左侧精索睾丸鞘膜积液。前列腺液化验示：卵磷脂小体++/HP，WBC++/HP，经综合治疗两周，一月后复查精液，无明显变化。予以收入院，行睾丸鞘膜翻转折叠及精索鞘膜部分切除翻转术，术后三个月复查精液密度升至8.8（百万/毫升）,继续生精、强精治疗，第9个月患者告知其妻成功怀孕。

    例3、李某，男，35岁，因结婚两次均未能生育11年来院。患者与前妻及现任妻子同居数年均未采取任何避孕措施，但两任妻子均未怀孕，在当地医院及本市省级医院多次精液检查均提示“少、弱精子症”间断性治疗近一年未果。既往无特殊病史，查体：睾丸、附睾、输精管扪诊无异常，双侧阴囊稍显饱满，双侧精索静脉未扪及曲张。精液常规：密度11（百万/毫升），活动率26%，畸形率45%。无生殖系统感染性及免疫性阳性指标，血性激素正常。彩超：双侧睾丸周围探及一1.8cmx1.2cm 和1.9cmx1.6cm液性暗区，诊断为双侧睾丸鞘膜积液（结合临床）。择期行双侧睾丸鞘膜翻转折叠术，术后40天复查精液常规，密度21（百万/毫升）活率44%，后因失访而未知其妻是否怀孕。

    讨论：

    1、 鞘膜积液在泌尿外科是比较常见的疾病，且到医院就诊的多为小孩，但在生殖门诊临床工作中发现鞘膜积液也占很大比重，像上述案例在没有其他明确病因导致的少、弱精子症患者，采用手术治疗能收到较好的治疗效果。临床观察鞘膜积液所致患者精液主要表现为精子数量少及精子活动率下降，睾丸生精呈一种“压抑性”表现。但鞘膜积液影响睾丸生精的微观环境还缺乏相应的病理研究支持。从以上病例来看均表现为性激素正常，而且术后精子数量恢复较快，因此笔者认为鞘膜积液可能主要是影响精子的成熟阶段，或者是睾丸四周的鞘膜积液压迫睾丸，影响局部血液循环，从而影响睾丸生精功能。

    2、术后用药的问题：以上病例虽然没有明确的内分泌等阳性指标，但因鞘膜积液（特别是积液量较多者）存在对睾丸压迫而影响局部血供，故术后最好还是要配合生精、强精药物治疗，以提高配偶怀孕率。

    3、手术指征：睾丸鞘膜积液较大而又有相应不适症状者首选手术治疗，关于鞘膜积液量达多少而选择手术的问题各家尚持争议，但笔者认为积液量在超声检查显示达2cm及以上为宜，而且为了提高手术治疗效果及减少术后并发症，推荐采用Lord氏手术方式。

    以上治疗体会由于样本较小，关于鞘膜积液对男性生育的影响还需要病理、生理的理论支持，需要在以后的工作中不断总结、积累。

    参考文献：吴阶平：《泌尿外科学》

    涂冰,韦安阳：《不孕不育的诊断与治疗》

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    【关键词】  输精管换位吻合   无精子症

    【中图分类号】R698.2    【文献标识码】B   【文章编号】1674-4020（2009）02-

    1 临床资料

    患者，男，34岁，婚后4年的性生活规律，未采取任何避孕措施，其妻子一直未怀孕，来院就诊。其妻检查无异常。先后在多家医院经十余次精液检查均未发现精子。2年前行右侧睾丸活检，结果提示：部分曲细精管内精母细胞减少，管腔内少量成熟精子，睾丸间质细胞增多，建议行卵胞浆内精子注射技术（Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI）；于当年行右侧睾丸穿刺取精有活动精子，并行ICSI一次，结果失败。既往史：26年前在当地医院行左侧隐睾下降固定术，近年来偶感左侧阴囊隐痛，否认腮腺炎，有毒物质及放射线接触史；否认急性泌尿系统感染病史。查体：一般情况好，心、肺无异常，左侧下腹部有一长约8cm的手术瘢痕，外生殖器发育无异常，阴囊发育无异常，睾丸位于阴囊内，左侧睾丸质偏软，约8ml，右侧睾丸约14ml，质地尚可，右侧附睾尾部稍增粗，质偏韧，左侧附睾扪不清，双侧输精管可扪及，无明显增粗或变细。实验室检查结果如下，精液常规检查结果：精液量为3ml，PH值为7.3，离心镜检未见精子；支原体DNA检测：阳性；精浆生化：a-1,4-糖苷酶为6.7mu/每次精液；果糖为3.8g/L；精浆锌含量为1.4mmol/L；精液生殖细胞：未见；彩色多普勒超声示：①左侧睾丸小（31mm×23mm×13mm）；②左侧附睾头长大伴回声不均，右侧附睾头小囊肿伴附睾尾长大；③前列腺结石；染色体：46，XY；性激素：正常。初步诊断为原发不育，梗阻性无精子症。入院拟行输精管道显微外科重建术，于入院后第三天行双侧阴囊探查术，术中见右侧睾丸大小正常，附睾尾偏韧，输精管显僵硬，套管针穿刺输精管，向射精管方向推美兰盐水液不通，有阻力，于输精管穿刺处切断输精管，再次套管针穿入输精管管腔后，向射精管方向推美兰液仍不通；挤压附睾近睾端输精管内有精液流出，涂片镜检有精子（可见少许活动的精子）。同法探查左侧阴囊，见左侧睾丸发育不良，约8ml，左侧输精管偏细，套管针穿刺向远睾端注射美兰盐水液通畅，导膀胱尿呈蓝色，适当游离左侧输精管；于穿刺处切断输精管，近端结扎，远睾端从左侧阴囊纵隔牵入右侧阴囊内，在显微镜下9-0尼龙线将左右输精管断端间断缝合（输精管粘膜肌层缝合6针），再8-0尼龙线缝合浆肌层；5-0尼龙线在吻合部位减张吻合两针，以减低吻合口部位的张力。术后2月复查精液精子密度5百万/ml，a级：7.7%，给予生精强精（中药和左卡尼丁等）治疗。

    2 讨论

    梗阻性无精子症在男性不育门诊中较为常见[1]，病因可分为先天性发育异常和后天性（由于感染，损伤及输精管结扎等所致）两大类，排在我国首位的是炎性梗阻，其中以淋球菌引起附睾尾梗阻及输精管局部或全程梗阻最多见，炎性梗阻占40%—59%，先天性异常引起的输精管道梗阻发病率占25%—40%，手术损伤或结扎引起者占10%—20%，梗阻部位可发生于输精管道任一部位，但以附睾和射精管梗阻为多见，对输精管道梗阻不育的治疗方法包括：单纯输精管一段梗阻采取输精管输精管吻合术;附睾尾部梗阻采取输精管附睾体或头部吻合；一侧近睾端输精管腔内找到精子而另一侧远端输精管通畅可采用交叉输精管吻合术。近几年发展的借助手术显微镜，提高了对吻合口部位对合的精准度，提高了术后的复通率。本例患者右侧睾丸生精功能基本正常，但远端输精管梗阻；左侧睾丸生精功能甚差，但输精管通畅，故将左侧输精管远睾端与右端输精管近睾端行输精管端端进行显微外科吻合术[2]，提供输精管道全程通畅的机会，最大限度地为病人争取了手术的成功，赢得了可能自然生育的希望，生育的基本原则仍以尽量让病人自然受孕为准。该吻合术教科书中有提及，但应用于临床及报道病历很少。
 
    【参考文献】

    [1] 郭应禄，李宏军. 主编.男性不育症[M].北京：人民军医出版社，2003，238-241.

    [2] 王玲珑，杨嗣星. 主编.显微泌尿外科学[M].北京：科学出版社，2002，229-231.

    指导老师：田龙（首都医科大学北京朝阳医院）  

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    继发不孕是指曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者。引起女性不孕的原因复杂，包括排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2〔1〕。输卵管因素所致不孕常常用药效果不明显，需要手术解决，而不孕症的开腹手术，由于操作的粗糙，组织的扭曲，解剖关系的破坏，术后的粘连，预后不能令人满意，而腹腔镜手术，放大手术视野，精细的操作，在盆腔分粘和输卵管整形修复术中，术后粘连少，输卵管管腔通畅率高，成功率是普通手术的两倍〔2〕。2008年10月我院有116例输卵管因素导致继发不孕患者行腹腔镜手术治疗，效果良好。

    临床资料

    1、一般资料。本组116例继发不孕患者，均于术前行输卵管碘油造影，提示输卵管阻塞89例，输卵管通而不畅27例，平均年龄29.23±3.67岁，平均流产2.17±0.51次。患者均有流产史，配偶健康，男方精液常规基本正常，同居或未避孕一年以上未再次怀孕。

    2、方法。116例患者均选择在月经干净后3～7天，在气管插管全麻下进行腹腔镜手术治疗。

    3、结果。本组116例患者手术均顺利完成，其中输卵管疏通113例，输卵管未疏通3例。无一例发生手术并发症，护理效果满意。
护理

    一、术前护理

    1、心理护理

    心理护理从接待患者那一刻就开始，由于病人缺乏对疾病手术的相关知识，对手术的成功率情况不了解，易产生忧虑，恐惧、易激动心理，会反复向医护人员咨询（以及向已经做手术的病员咨询），了解手术方式、安全性及成功率。护士要加强与病人的交流，沟通，介绍手术目的，方法、安全性，以及腹腔镜手术的优点（损伤小、出血少、恢复快、腹壁疤痕少、术后盆腔粘连少，使诊断与治疗同时进行[2]），消除病人的思想顾虑，取和病人积极配合。据报道其中心理因素引起不孕占5%[3]，护士应帮助病人纠正对不孕相关知识的错误理解，鼓励他们表达内心的真实看法，使其尽情倾吐因不孕带来的心理压力，取得他们的信任，对他们进行心理疏导，谈话时要尊重不孕者的隐私及脆弱的自尊，切忌大声嚷嚷，避免使用一些含有批判意味的负面字眼，以免因误解加重他们的沮丧、无能罪恶及天意等情绪和感受。患者因长期不孕，背上了沉重的思想包袱，可能出现夫妻关系紧张，被家庭摒弃于外，遭受社会舆论的压力,周围环境中朋友的异样眼光等.使患者自身自尊贬抑,自信降低,自觉无能,无价值等。鼓励病人要自我调节心情,因沉重的心理问题,情绪的压力,会刺激肾皮质激素过度分泌,导致雄激素分泌过多而影响排卵。手术前患者多数有不同程度的紧张、恐惧心理，常出现失眠、焦虑、血压升高等症状。我们要主动热情对待患者，态度和蔼，语言亲切，了解患者的基本需要，消除紧张恐惧心理，指导患者进行术前松弛训练；创造良好的住院环境，保持病室空气清新，病床单位整洁舒适；主动向患者介绍手术医师的特点、资历以及所具备的丰富手术经验，耐心回答和解释患者提出的问题，消除患者的思想顾虑，使其处于良好的心理状态并接受手术治疗；同时叮嘱家属多关心鼓励患者，使其增强战胜疾病的信心。术前谈话选择适当环境，注意保护病员的隐私，患者为了治病会向医务人员坦诚自己的隐私，如性生活史、流产史、多个性伙伴等，作为医务人员要注意保护患者隐私，消除患者的顾虑。

    2、术前准备

    ①阴道的准备：术前2～3天作阴道冲洗，将阴道穹窿四周洗干净。皮肤的准备，常规的备皮外，剔阴毛（向病人解释剔阴毛的目的，征得病人的同意），指甲的准备，如涂有指甲油应将其洗去，以便于术中准确监测SPO2。因为腹腔镜需在脐部戳孔，应特别注意脐部的消毒，先用肥皂水反复清洁后，再用酒精棉球清除脐内脏物。另外，依照润肤油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的磨擦刺激，可保证脐孔手术野皮肤的无损伤及无菌性，对预防手术后切口感染具有重要的临床意义[3]。②胃肠道的准备：术前2日忌吃易产气食物，术前一日晚给番泻叶10g泡水喝，清洁灌肠一次。术前禁食12小时，禁饮6小时，以免因呕吐引起窒息或吸入性肺炎，并可防止肠胀气，利于术中手术野的暴露。③全身情况的准备：检查生命体征有无异常、出凝血时间、肝、肾功能等，了解有药物过敏史，术前抽血、配血等。④提供安静舒适的休息环境，保证患者睡眠。⑤其它：取下可活动的义齿、发夹、手表、首饰等贵重物品术前更换手术衣，取下所有带金属的物品，避免电灼伤。

    二、手术护理

    1、术前访谈时向病人介绍手术过程，原理、方法和预防意外的措施，使他们了解有关知识，减轻或消除焦虑、紧张心理。详细介绍医生和麻醉医生的可信性，可陪同病人访视腹腔镜术后病人，了解手术过程和术后机体恢复情况，解除病人的顾虑，使其以良好的心理状态接受手术。手术前一天认真检查器械设备配件，保证充气、照明、电灼、冲吸各个环节无误，术中要使气腹满意，视野清晰，操作方便。

    2、术中护理：接病人时要认真核对，进入手术室后，要礼貌热情接待病人，详细向病人交待注意事项，耐心讲解、回答有关问题，使病人更深入了解手术，以减轻或消除其心理困扰，使病人有安全感。麻醉前病人的紧张心理达到最高峰，应注意对其态度和蔼、亲切，摆体位动作要轻柔。了解和掌握其心理动态，及时做好心理护理，解除紧张、恐惧心理，以取得手术配合。根据麻醉方式，与麻醉医生密切配合，保障病人整个手术过程的安全。为了减轻病人的不适，全麻妥后安置保留尿管和子宫造影管。作好腹腔镜所需设备的准备，正确连接各种导线。根据手术所需安置合适的体位，将高频电刀的负极板置于病人肌肉最丰富、距离手术部位较近处，一般放于臀下。所有电缆插头、器械绝缘部分完好，使用电极时不能接触其他金属部分。术中和医生的密切配合，细致观察病人的情况，确保手术的顺利进行。

    三、术后护理

    1、麻醉的观察和护理。给予全麻术后护理常规。注意自主呼吸是否恢复，有无缺氧的表现，有无喉头水肿的征象，生命体征是否正常，术后给予6-8小时持续吸氧。

    2、一般护理。保留尿管，观察尿量，尿色,6小时后或输液完毕后小便无异常可拔除尿管。 持续心电监护，观察呼吸频率，SPO2，有无呼吸困难等，及早发现和纠正因术中二氧化碳蓄积过多产生高碳酸血症。检查皮肤完整性是否受损，因术中使用电凝器，注意检查皮肤有无电灼伤。

    3、人工气腹并发症的观察和护理：观察病人有无咳嗽、胸闷等气体栓塞的征象。有无皮下捻发感、有无皮气肿。鼓励患者及时早下床活动。腹腔镜的优点是手术损伤小恢复快，但也存在着并发症如由于术中腹腔内注入的二氧化碳气体在术后不能完全排除，二氧化碳积聚在膈下可产生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，残余的气体可造成轻度皮下气肿，引起疼痛。一般无须特殊处理，1-2天后自行消失，使用加温气腹机，并于手术结束时排尽残留腹腔内的二氧化碳氧化，可明显减轻症状，术后低流量吸氧及做术后恢复操可加速缓解，主要有深呼吸运动、双臂外展运动、屈腿运动和抬腿运动[4]。此外，腹腔内出血，临近脏器损伤、肩痛、腹痛、神经损伤、感染等应仔细观察，早期发现，及时报告，针对情况给予对症处理。

    4、观察有无出血。因为术中要安置子宫造影管判断输卵管理是否通畅，术后会有少量的阴道流血。术后严密观察腹壁穿刺口有无渗血及渗液，有无恶心、呕吐和腹胀等出现。

    四、出院指导

    指导患者术后注意个人卫生，禁同房和盆浴一月，定期复诊，根据病情需要在月经干净后3～7天再行子宫输卵管通液治疗1～2次，在医生指导下及时怀孕。对部分手术效果不理想的病人，要给予心理疏导，鼓励病人，随着社会科学的发展，可采用其它的辅助生育措施，亦可领养或报养小孩，争取家庭成员的积极配合，获取支持。

    参考文献

    1 乐杰.妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，第五版.2002,416

    2 左绪磊.实用妇科腹腔镜学[M]，辽宁：辽宁科学出版社，第一版.2004，94

    3 高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J].中华护理杂志，2002，37（1）：8

    4 朱秋侠，沈艳梅.宫腔镜、腹腔镜诊治输卵管性不孕的围术期护理43例[J].实用护理杂志,2002,18(9):33

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    病因  纵隔子宫为双侧副中肾管完全融合后，纵隔吸收受阻所致。可分为两类：若纵隔完全未被吸收，称完全纵隔，即：纵隔由宫底至宫颈内口之下。若纵隔部分吸收消失，称不全纵隔，即：纵隔终止于宫颈内口之上。临床以后者多见。

    临床表现  有些患者可无任何症状。月经生育均无异常表现，仅在体检或妇科手术时偶被发现，但也有些患者表现为月经异常，不孕，习惯性流产，此类患者流产率75.5%，胎儿生长受限，易发生胎位异常和早产，早产率10.0%，胎儿存活率低，只有15—28%，异位妊娠率1.9%。故纵隔子宫妊娠失败率高，妊娠结局差。

    妇检  完全纵隔者宫颈外口可见一隔膜。妇检时注意子宫大小，形态，位置有无异常，有无双阴道，双宫颈及其它生殖道畸形存在。

    诊断  凡有不孕，反复流产，死胎，早产，胎位异常患者，应想到有子宫畸形的可能。超声检查对诊断有一定的价值。纵隔子宫者子宫外形正常，子宫轮廓清晰，宫体较宽，见两个宫腔，左右两侧子宫内膜，自宫底部开始显示纵隔暗条回声。子宫输卵管碘油造影（HSG）和磁共振显像（MRI）可以辅助诊断。子宫输卵管碘油造影可见两个宫腔，能够发现子宫畸形，但不能正确区分子宫畸形，常误诊为双角子宫。磁共振显像检查可了解子宫的外形，大小，宫角间距，子宫内膜厚度，肌层厚度和子宫纵隔形态，是一种准确而又无创的诊断方法，能够提供子宫的形态计量学信息，从而诊断更准确，其诊断纵隔子宫的灵敏度及准确度均为100%。宫腔镜和腹腔镜联合检查可以明确诊断，是诊断子宫畸形的“金标准”。

    治疗  符合纵隔子宫诊断而未引起临床症状者，可不进行治疗。纵隔子宫影响生育时，可经腹部手术或行宫腔镜手术矫正治疗。传统矫正方法是经腹子宫整形术，宫底楔形切除纵隔，手术创伤大，出血多，术后子宫和腹壁的瘢痕形成，以及手术形成的子宫腔和盆腹腔内的粘连，又可成为影响手术疗效和引起不孕不育的关键。上世纪80年代后采用腹腔镜监视下宫腔镜切除子宫纵隔是目前治疗纵隔子宫的首选手术方法，宫腔镜联合腹腔镜矫正子宫畸形，不开腹，不需切开子宫，在微创环境下整复子宫的异常结构，恢复子宫正常解剖学形态，去除引起不孕与不育的原因。此方法有手术简单，并发症低，花费少，手术和住院时间短，疗效优，微创，手术安全性高，没有术后盆腔粘连和感染，术后反复流产率降低，足月妊娠率及阴道分娩率提高，妊娠结局良好等优点。目前，国内很多医院采用腹腔镜监护下宫腔镜切除子宫纵隔，手术成功率达75%左右，是治疗子宫畸形的理想方法。

    手术宜在月经干净后5—10天实施，以5%葡萄糖作为膨宫液，用激光或电刀切除，自下而上切开子宫纵隔。为防止术后宫腔粘连，可放入宫内节育器。手术后3个月经周期取宫内节育器，可经超声检查，磁共振显像等了解手术效果。矫正手术后避孕1年以上方可妊娠，分娩方式则以剖宫产为宜，但不是剖宫产绝对指征。

    参考文献

    丰有吉  沈铿主编 妇产科学 北京:人民卫生出版社，2005.372

    曹斌融 常见子宫畸形的种类及诊治 中国实用妇科与产科杂志 2005.21.451—452

    林仲秋 林荣春 沈青丽 影像学检查在女性生殖道畸形诊断中的应用价值 中国实用妇科与产科杂志 2005.21.455

    段华 内镜在子宫畸形诊治中的应用价值 中国实用妇科与产科杂志 2005.21.457—459

    杨艳红 姚元庆 女性生殖道畸形对妊娠及分娩的影响 中国实用妇科与产科杂志 2005.21.460

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    【关键词】  子宫；输卵管；造影；不孕症；诊断

    输卵管梗阻是女性不孕症的重要原因之一［1］，子宫输卵管造影是诊断输卵管性不孕的重要方法。笔者就我院2003年3月至2009年7月10935例不孕不育患者所做子宫输卵管造影结果，结合有关文献进行分析，以探讨不孕症子宫输卵管检查的首选方法以及造影剂碘化油、泛影葡胺在子宫输卵管造成影术中的优点和缺点及注意事项。
 
    1  临床资料

    1.1 一般资料  本组10935例已婚妇女，原发或继发性不孕，年龄20～49岁，平均29.岁，时间在月经干净后3～7d，无性生活史，排除全身性疾病，内外生殖器急慢性炎症，碘皮试阴性的患者。

    1.2 方法  应用200mA，X光机。让患者排尿，由妇产科医生放置子宫造影导管（乳胶双腔导管）将40%的碘化油或76%的复方泛影葡胺5～18mL注入子宫，在观察子宫腔及双侧输卵管充盈后造影结束。摄盆腔片3张。碘化油24h后摄盆腔片1张，泛影葡胺20-30分钟后摄盆腔片1张。碘化油9935例。泛影葡胺1000例。
 
    2  结果

    2.1 子宫情况： 10771例子宫腔大小形态基本正常占98.5%  164例先天性畸形占0.15%；125例宫腔TB占0.11%；98例宫腔内粘连占0.08%；1600例宫腔内容物多占1.46%；1053宫腔旁间质逆流占0.96%。

    2.2 输卵管情况：10935例患者中输卵管两侧通畅2733 例，占25%；一侧或两侧通而不畅4680例，占42.8%；两侧不通3521例，占32.2%。

    其中峡部梗阻1826例，占16.7%；间质部梗阻（包括未见显影）3641例，占33.3%；壶腹部梗阻3029例，占27.7%；伞端梗阻2438例，占22.3%。
 
    3  讨论

    3.1 子宫输卵管造影：据我国统计报道，输卵管性不孕约占女性不孕症的20%～32.8%，子宫性不孕约占女性不孕症的30% ～40%［2]。子宫输卵管造影可清楚的显示子宫腔的大小形态、密度及边缘是否光整有无粘连分隔等，有无子宫先天发育畸形。子宫输卵管造影除清楚显示子宫腔内情况外，对输卵管腔内情况、输卵管通畅程度及骨盆区腹膜是否粘连及对于输卵管狭窄和部分阻塞的病例，尚有一定的治疗再通作用。输卵管通畅的检查有很多方法：有输卵管通液术、通气术、腹腔镜直视下输卵管通液术、输卵管镜检查术及介入输卵管复通术、超声学检查。但几种检查方法，均不能了解输卵管腔内的情况及具体的梗阻部位。输卵管镜检查术是最后对输卵管病因的检查，腹腔镜下输卵管通液术，是创伤性手术，且只能了解输卵管是否通畅和腹腔内、输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况，对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质却无从了解，因此在输卵管通畅性的检查方法上并不作为首选方法，只是在经X线的子宫输卵管造影检查的基础上考虑有输卵管周围粘连情况存在时可考虑进行腹腔镜检查以进一步的确诊和治疗。

    3.2 两种造影剂比较：我们的体会：①在显示输卵管两侧及一侧未显影或部分显影病例泛影葡胺较碘化油为少，在显示输卵管两侧或一侧通而不畅泛影葡胺较碘化油为高。②碘化油子宫输卵管充盈良好，密度均匀，输卵管走行、形态显影清晰，对子宫病变及输卵管阻塞部位、性质作出明确诊断，但细微结构显示欠清，造影剂在盆腔的弥散情况需24 h后才能观察，患者常感到不便,另外，碘化油吸收较慢，可引起慢性炎性肉芽肿，甚至引起腹腔粘连,因其黏稠度高，造影术后输卵管内碘油可长期潴留［3］，一旦反流进入血循环或淋巴管，可引起间质逆流，严重时处理不急时可以会引起肺小动脉的栓塞，有死亡的报道。③泛影葡胺造影的粘稠度低、流动性好，容易通过迂曲狭细的输卵管，对输卵管通畅性诊断满意。在显示输卵管通畅显示率方面泛影葡胺较碘化油组为高。在显示细微结构方面优于碘化油。在充分显示输卵管，提高输卵管显示率方面有一定的优势，而且，泛影葡胺在短期内即可观察造影剂弥散情况，不需要像碘化油那样24 h复查，缩短了检查时间。④泛影葡胺粘稠度低吸收快，进入血液经肾脏排泄，不会引起肺栓塞，可加压开通，有一定的治疗作用。

    3.3 操作注意事项  逆流现象的分析，主要有三种可能性：①选择造影检查的时间过早，子宫内膜尚未完全修复。②导管置入过深，损伤子宫内膜。③推注造影剂压力过大，尤其对于输卵管有阻塞的患者，易损伤子宫内膜。故有学者提出造影时间宜选择在月经净止后5～7d，操作者动作宜轻柔，导管置入适中，根据推注造影剂时的具体情况而确定造影剂的用量，如果推注阻力过大，不要强行推药，从而可较好的避免逆流等并发症的发生。一旦发生应立即停止注药，并积极临床处理。

    总之，子宫输卵管造影不但能明确子宫形态、位置、大小，了解宫腔内有无粘连和占位性病变，而且能了解输卵管有无梗阻及梗阻部位，为临床提供有力有诊断依据。同时子宫输卵管造影对输卵管具有扩张和润滑作用，使不通畅的输卵管恢复通畅，防止再粘连的发生，因此又有一定的治疗作用。单纯输卵管因素所致不孕者多在造影后3～6月内受孕［4］,应作为常规首选检查方法。泛影葡胺较碘化油更方便、简单、副反应少、安全性高，为比较理想的造影剂。
 
    【参考文献】

    ［1］贾学芳，余文功.子宫输卵管造影术对继发不孕症的应用［J］.实用放射学杂志，2002，18（5）∶445

    ［2］罗丽兰.不孕不育［M］.北京:北京人民出版社,1999.190

    ［3］席嘉元.子宫输卵管碘油造影术后输卵管内碘油可长期潴留［J］.介入放射学杂志，2006，15（5）∶14

    ［4］张令浩，罗建华.人工授精治疗不孕症的成功经验.上海:第二军医大学出版社，1999.179

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    患者女，38岁，因“发现盆腔包块2月”于2009年5月4日收入我院。患者于2月前因停经40天自测尿HCG阳性，在外院查血HCG升高并多次B超检查示：“宫内外均未见孕囊”故在当地医院初诊为“异位妊娠”予以药物杀胚治疗。半月后在该院复查B超发现“盆腔包块”疑为“子宫肌瘤”建议手术治疗，其后患者遂来我院B超检查提示:“子宫腺症合并腺肌瘤.”，门诊以“子宫腺肌症”收入院。

    既往史：患者于2008年7月曾在本院因不孕症、慢性盆腔炎、输卵管近端阻塞行腹腔镜盆腔分粘术、双输卵管导丝介入术。术后双侧输卵管通畅。

    月经史：天，末次月经2009年4月26日，量中等，无痛经，G5P1。

    患者入院时生命体征正常，精神食欲好，二便正常。心肺（-）全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴正常,阴道少许白色分泌物，宫颈轻度糜烂、肥大，无举痛及摆痛。子宫前位，稍大，质偏硬，无压痛。双附件未扪及异常。辅助检查：尿HCG阴性，血HCG 0miu／ml。阴道彩超：子宫前位，前后径48mm.肌层回声不均匀，左侧宫角处查见一大小约40×37mm的低回声区团块。边界欠清晰，未见包膜，向宫外膨出。团块内可见不规则小液区。双附件未见异常。超声诊断：子宫腺肌症合并腺肌瘤。

    患者入院后于2009年5月5日行腹腔镜探查术，宫腔镜检查术。宫腔镜下见：宫腔深度8cm，未见左输卵管开口，未见粘连及占位。腹腔镜下见：子宫2月孕大小。左侧宫角明显突出形成5×4×4cm3包块。左右输卵管及左右卵巢外观正常。经宫腹腔镜检查后初步考虑为子宫肌瘤予以行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术后肉眼观：包块有完整包膜。色红、质脆。组织送病检。

    手术诊断：子宫肌瘤伴红色变性；

    病理诊断：（左侧宫角）大片坏死物中查见退变绒毛组织，未见“肌瘤”组织。AFP：3.02ng／ml、 CEA1：45ng／ml、CA125：3.41u／ml均在正常范围。
 
    讨论：

    子宫角部肌层妊娠是极少见的异位妊娠。一般的宫角妊娠随胚胎发育或突入子宫腔内成为正常妊娠或向输卵管间质部生长而成为异位妊娠。本例患者左侧宫角部妊娠,胚胎侵入肌层内致患侧宫角增大，明显突出形成一不均质包块，在经过药物杀胚后，胚胎死亡液化形成包块内液化区，致使术前多次B超提示子宫腺肌症合并腺肌瘤。在术中发现包块突出包膜完整质脆故误认成“肌瘤变性”。由于病人术前血HCG为0miu／ml，并多次B超提示子宫腺肌症合并腺肌瘤，故临床医生习惯性思维而轻易下诊断。如果临床医生能仔细询问病史结合病人情况即可初步做出较为准确诊断。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    摘要  目的   探讨精浆果糖、α—糖苷酶测定在梗阻性无精子症诊断中的意义。

    方法   对78例无精子症患者进行精浆生化组项检测，结合病史及体格检查判断梗阻性无精子症及其病因。

    结果   梗阻性无精子症27例，将病因诊断结果与最后诊断结果进行比较，直接诊断符合率66.6%（18/27）；间接诊断符合率77.7%［7/9（27-18）］；总体诊断符合率92.5%（25/27）。

    结论   精浆生化组项检测对于梗阻性无精子症病因的诊断具有很好的指引性作用且具有经济、快速、无创等优点。

    关键词  梗阻性无精子症  精浆果糖  精浆中性α—葡萄糖苷酶

    无精子症是男性不育症中较为严重的一种，大约占男性不育的10%左右，近年有不断上升的趋势。在临床诊断中通常按照有无输精管道梗阻将其分为梗阻性和非梗阻性两种。梗阻性无精子症的病因较为复杂，如何通过快捷、有效、无创的手段查找梗阻的原因及部位是目前的难点问题。随着医学的不断发展和检验医学的不断进步成熟，为解决上述问题提供了较为可行的方法。就我院男科2009年元月至7月间78例门诊确诊为无精子症的患者资料进行分析，对精浆中的果糖、α—糖苷酶测定在梗阻性无精子症诊断中的意义做初步探讨。

    资料与方法

    临床资料

    78例无精子症患者的年龄25~38岁，平均32.5岁，不育年限1~8年，平均3.6年。所有病例均经过至少3次以上的精液常规分析，并将精液离心沉淀后经高倍镜检后确诊为无精子症。

    标本收集

    所有精液标本均通过手淫方式采集。标本以专用采集杯盛装，一次射精精液体积测量精确至0.1ml。新鲜标本液化后立即取部分标本在2000g离心15min，留取精浆，Eppendorf管分装数支后-20℃保存，同时分装数支全精液标本-20℃保存，以上所有分装标本冻融一次后不再使用。

    检测方法

    精浆α—糖苷酶（酶法）、精浆果糖（吲哚法）定量试剂盒、酶标仪测定。

    诊断方法

    对所有无精子症患者进行常规病史采集、体格检查和无精子症精浆生化组项（果糖、α—糖苷酶定量）分析，根据分析结果并结合病史、体格检查及精液常规分析（包括一次射精量、PH值、粘稠度、液化时间、气味等），做出初步诊断；然后根据每个患者的具体情况选用染色体分析、外周血性激素测定、经直肠B超、输精管造影及双侧睾丸活检等方法进行最后确诊，比较初步诊断与最后诊断的符合情况。

    精浆生化指标的正常参考值

    正常参考值均采用WHO推荐标准或国际认可标准：精浆α—糖苷酶正常参考值为≥20mU/一次射精；精浆果糖正常参考值为≥13μmol/一次射精［1］。

    结果

    78例无精子患者中，梗阻性无精子症27例，占34.6%，其中，先天性双侧输精管缺如（CBAVD）伴先天性精囊缺如（CASV）14例，输精管盆腔段缺如伴先天性精囊缺如2例，精囊输精管发育不良3例，双侧附睾尾梗阻5例，双侧输精管梗阻2例，双侧射精管梗阻1例。在梗阻性与非梗阻性的鉴别诊断中，初诊的27例梗阻性无精子症与最后诊断全部符合，无漏诊及误诊。为便于总结临床经验、分析误诊原因，我们按照临床诊断思路，根据初步诊断结果，将本组梗阻性无精子症进行分组，并将初步诊断结果与最后诊断结果进行比较（见表1）发现直接诊断符合率（初步诊断结果与最后诊断结果完全一致）66.6%（18/27）；间接诊断符合率（初步诊断结果提示性方向与最后诊断基本一致）77.7%［7/9（27-18）］；总体诊断符合率（直接和间接诊断的总体符合率）92.5%（25/27），（见表1）。

    讨论

    由于很多疾病可以导致无精子症的发生，因此对梗阻性和非梗阻性无精子症的鉴别诊断和输精管道梗阻的定位诊断也较为复杂。一直以来，临床多采用有创如输精管造影、睾丸活检甚至阴囊探查等手段对无精子症的病因进行诊断，但随着基础研究进一步深入和实验诊断方法的逐步完善，在一定范围内给无精子症病因学实验诊断创造了条件，并在相当程度上可以取代上述有创检查。

    精浆是由睾丸液、附睾液、精囊和前列腺分泌物以及尿道球腺分泌物等组成，因此测定精浆生化成分可作为梗阻性和非梗阻性无精子症鉴别诊断和输精管道梗阻定位的依据。精浆中的果糖由精囊腺所分泌，α—糖苷酶来源于附睾，是附睾的特异性酶和标志酶，当附睾后的输精管道梗阻时，精浆α—糖苷酶会显著降低或消失。

    梗阻性无精子症的病因主要有先天性双侧输精管缺如、双侧附睾尾梗阻、双侧射精管梗阻以及输精管医源性损伤等，少见病因还有输精管发育不良、附睾发育不良等。先天性双侧输精管缺如在梗阻性无精子症病例中占6%以上，在男子不育中占1%~2%，并且大都合并精囊缺如。有时亦伴有附睾发育不全或缺陷。本组14例（包括双侧输精管盆腔段缺如）。占无精子症的17.9%，经直肠B超确认12例合并精囊缺如。先天性双侧输精管缺如在临床上往往易被漏诊，但如果无精子症患者精浆α—糖苷酶阴性、体检双侧输精管未扪及，即可初步诊断：如果同时出现果糖阴性及精液常规检查精液量少（一般少于1ml）、粘稠度低、PH值低（6.5左右），则高度提示精囊缺如，更加支持双侧输精管缺如的诊断。本组12例先天性双侧输精管缺如合并精囊缺如的患者，精液量0.1~2.5ml，平均0.80ml，其中8例≤1.0ml：PH值6.4~6.7，平均6.48。根据α—糖苷酶、果糖测定阴性、体检双侧未触及输精管和上述精液常规检查的特征，可以初步诊断为先天性双侧输精管缺如合并精囊缺如。本组符合上述三项条件的12例患者初诊与终诊的确诊完全符合，无误诊及漏诊。需要注意的是，若α—糖苷酶、果糖测定阴性、体检双侧可以触及输精管，并不能绝对排除先天性双侧输精管缺如。输精管缺如有完全缺如和部分缺如，而输精管盆腔段缺如也常常伴有精囊缺如。此种情况下须行经直肠B超仔细检查前列腺、精囊腺、输精管末端和射精管，以与射精管梗阻相鉴别。

    射精管梗阻的病因至今尚未完全明了，先天性因素是一个重要原因。射精管梗阻的发病率各家报道不一，有的认为占到男性不孕的3%~14%，有的报道仅占无精子症的5%［2］。本组3例，占无精子症的3.8%。在胚胎发育过程中，起始于Wolffian管的射精管发生，发育上出现障碍，会造成射精管完全或部分缺如、阻塞或于尿道精阜开口处闭塞；另外，Mullerium管囊肿亦可压迫阻塞射精管。此外，双侧射精管非常接近并且管腔狭小，易受周围病变如尿道感染、前列腺疾病等影响而导致双侧梗阻［3］。双侧射精管梗阻亦表现为精浆α—糖苷酶、果糖阴性，但双侧输精管触诊一般正常。在这3个条件具备时，除须与输精管盆腔段缺如伴精囊缺如鉴别外，尚要与精囊输精管发育不良相鉴别。输精管发育不良表现为输精管全部或部分呈纤细状或内腔闭锁不通；精囊输精管发育不良将导致少精子或无精子，精浆α—糖苷酶和果糖亦可表现为显著降低或阴性。

    泌尿生殖系特异性或非特异性感染所引起的炎症性破坏和纤维性变是造成后天性精道梗阻的重要原因，常见部位是附睾尾及输精管。如果α—糖苷酶阴性、果糖含量正常，则提示附睾尾至精囊段梗阻，若触及附睾尾或输精管硬结则提示梗阻部位。

    需要注意的是，实验结果将可能产生一定的偏差，结果可能判断为阴性，或者阴性结果判断为弱阳性。严格、标准的实验操作及质量控制、试验方法及仪器的改进、实验操作人员的工作经验等将有助于最大限度的减少上述偏差。

    精液标本的完整性非常重要，由于果糖及α—糖苷酶检测的是一次射精的总含量，因此除需排除逆行射精及标本遗漏外，环境的影响及患者的心理作用，可能导致患者取精时性兴奋性不高而导致射精不完全，因此取精前对患者进行耐心细致的讲解与说明以及提供适宜的取精环境是不可忽视的环节，有助于减少检测结果的误判。

    综上所述，结合细致的病史采集、体检和精液常规分析，对于梗阻性无精子症的诊断，将果糖和α—糖苷酶作为无精子症精浆生化检验的项目非常重要，可有效减少对人体有侵袭性的输精管造影、睾丸活检等，减轻了部分患者的痛苦，对于无精子症病因的诊断具有很好的指引性作用。但是，实验诊断还存在一定的局限性，对于一些特殊病例的鉴别诊断及病因诊断亦缺乏灵敏性及特异性，例如在睾丸网水平梗阻的无精子症患者，其精浆α—糖苷酶可在正常范围，因此进一步的外周血性激素测定、染色体核型分析、经直肠B超等非创伤性检查时必不可少的，亦不能完全放弃输精管造影、睾丸活检等有创检查。
 
    参考文献

    世界卫生组织主编，WHO人类精液及精子—宫颈粘液相互作用实验室检验手册，第四版，北京：人民卫生出版社，2001：3—4

    刘照旭，刘玉强，射精管梗阻5例报告，中国男科学杂志1998；12（3）：172

    史小林主编，人类生殖医学，北京：科学出版社，2002：183—188

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    输精管医源性损伤临床鲜有报道【1-3】。2006年5月-2008年12月，笔者在男性不育门诊，发现5例无精子症患者均由医源性输精管损伤所致，现报告如下：

    例1   彭某，25岁，因婚后3年不育来院。

    患者曾在当地县医院诊为“无精子症”，经中西药治疗一年余无效。患者两岁时曾在本地镇医院行双侧腹股沟疝修补术。患者有“尿道炎”病史，但否认阴囊肿痛病史。查体：第二性征正常，外生殖器发育尚可。左睾13ml，右睾14ml，质地正常，双侧附睾稍大，双侧输精管，精索扪诊正常。肛查：前列腺表面欠光滑，边界不清晰。精液常规：精液量3ml，3次离心镜检未查见精子，精液中无生精细胞；精液α-糖苷酶5.76mu∕每次精液。前列腺常规：WBC++++（满视野），卵磷脂小体10%，血睾酮、FSH测定正常。睾丸活检：全部曲细精管内有生精现象，各级生精细胞比例相对正常，有精子形成。初诊为“梗阻性无精子症（双侧输精管医源性损伤）”门诊行双侧输精管造影：X片示双侧输精管远睾端腹股沟段呈盲端，近睾端显影正常。入院后遂在硬膜外麻醉下行双侧腹股沟段输精管探查术：术中证实双侧输精管陈旧性损伤，找到两断端后切除盲端，取近睾端精液镜检有精子，远睾端注入美兰通畅导尿成蓝色，在16倍手术显微镜下用9-0尼龙线行输精管端端全层吻合术。术后2月复查精液，精子密度12百万∕ml，精子活率25%，a级5%；经中西药强精生精治疗，术后半年精子密度21百万∕ml，a级15%，术后14个月其妻自然怀孕。

    例2   刘某，29岁，因两任妻子均不怀孕5年求治。

    患者曾多次检查精液无精子。患者3岁时在当地医院行左侧疝气手术，12岁行右侧疝气手术。查体：外生殖器及睾丸大小正常，双侧附睾显饱满。右侧输精管近外环处可扪及一绿豆大小之结节。精液检查：精液量2ml，2次离心镜检均无精子及生精细胞,α-糖苷酶明显低于正常，FSH测定正常。睾丸活检：曲细精管内有各级生精细胞及成熟精子。诊为“梗阻性无精子症（陈旧性输精管损伤可能）”而入院进一步检查治疗。入院后在作好手术准备时，先行双侧输精管造影。造影片示右侧输精管远端通畅，近端未显影，左输精管远睾端未显影，送即刻手术：右阴囊探查输精管结节处梗阻（多系输精管钳夹伤所致），予以切除结节行显微外科输精管端端吻合术；左腹股沟区探查找到近远睾端输精管后，切除两盲端行端端吻合术。术后3月复查精液：精子密度21百万∕ml，精子活率48%，a级16%，术后10个月其妻怀孕。

    例3  32岁，因婚后7年不育，多家医院检查精液无精子来院。

    患者曾在3岁时做过双侧隐睾阴囊内固定术。查体：双侧睾丸位于阴囊内，大小、质地尚可，双侧附睾，输精管扪诊正常。精液检查：精液量2.5ml，两次离心镜检均未查见精子及生殖细胞。双侧睾丸活检提示有各级生精细胞和少量成熟精子。门诊以“梗阻性无精子症（输精管损伤）”收入院。入院后行双侧腹股沟原切口探查；先找到输精管损伤远近端，证实近睾端有精子，远睾端通畅后，行双侧显微外科输精管端端吻合属。术后3月精液检查：精子密度4百万∕ml，精子活率16%，a级3%。术后1年精液检查：精子密度6百万∕ml，a级4%。

    例4   26岁，因同居2年女友未孕来院检查

    患者未避孕与女友同居2年，因女友不孕而先行女方生育检查正常后来院。患者3岁时曾做过左侧隐睾手术，10岁时做过右侧斜疝手术。查体：外生殖器无异常，左睾约12ml，质地略软，右睾13ml，质地正常。双侧输精管扪诊无异常，精液检查：精液量3ml，3次离心镜检未查见精子，双侧睾丸穿刺活检均可见少许成熟精子。双侧输精管造影：两侧输精管阴囊段显影正常，腹股沟以上输精管均未显影。诊为“医源性梗阻性无精子症”。患者因故未能再来院行手术治疗。

    例5   30岁，因同居2年，结婚3年未避孕不育来院。

    患者曾在6岁时行右斜疝修补术，20岁时因左阴囊坠胀诊为左侧精索静脉曲张而经腹股沟切口行手术。外院及我院多次精液检查均未查见精子。查体：左睾约11ml，质稍软，右睾13ml，质地正常。双侧输精管、附睾能正常扪及。双侧附睾穿刺均能见少许活动精子。诊为“梗阻性无精子症（输精管损伤可能）”，遂行手术探查：左腹股沟段输精管可见一硬性结节与周围组织紧密粘连，经结节近睾端穿刺输精管注水有明显阻力，而经结节远睾端穿刺输精管注水通畅，证实结节处梗阻而行结节切除输精管端端显微外科吻合术；右侧腹股沟段输精管陈旧性断裂，找到远睾端后切除盲端同样行输精管对端吻合术。术后4个月复诊：精子密度6百万/ml，a级精子7%。

    讨   论：

    1．腹股沟疝、睾丸下降不全、精索静脉曲张、精索或睾丸鞘膜积液等是外科门诊的常见病、多发病，大   多需要手术治疗。而疝修补术、隐睾下降固定术、精索静脉高位结扎等手术如操作不当，很容易在不知不觉中钳夹、剪断或结扎输精管，导致输精管医源性损伤而影响患者生育【4】。双侧损伤则可致梗阻性无精子症。特别是幼儿由于输精管较细，又紧贴疝囊壁，在剥离或切除疝囊壁时更容易造成损伤，而一旦损伤输精管，会给患者及家庭带来极大伤害。因此，外科医生在做上述手术时，一定要绷紧不能损伤输精管这根弦，先找到并明确输精管的走向、再小心细致操作，方能避免这类损伤。本文3例病人均是在幼儿或少年时期手术时损伤了输精管，直到成年结婚后不育才到医院就诊的。

    2. 双侧输精管医源性损伤所致不育的诊断：输精管医源性损伤所致不育容易误诊【3】，而一旦误诊将会使患者求子之路变得更加坎坷而漫长，根据笔者经验，提出输精管医源性损伤不育的诊断依据以供参考：⑴婚后同居未避孕1年以上不育；⑵既往有双侧疝气、隐睾或精索静脉曲张等手术史；⑶双侧睾丸、附睾、输精管扪诊基本正常；⑷精液检查：精液量正常，多次离心镜检未查见精子和生精细胞，α-糖苷酶低；⑸睾丸活检可见成熟精子；⑹必要时行输精管造影明确诊断。此外，还应和附睾管阻塞、射精管梗阻所致无精子症相鉴别。

    3. 笔者认为，在临床上高度怀疑为医源性输精管损伤所致无精子症时，可在做好输精管吻合的同时先行输精管造影，一旦确诊即刻手术；或不做输精管造影，而经原切口进行输精管探查：找到输精管的两断端后，远睾端注入美兰通畅且导尿呈蓝色，近睾端精液镜检有精子，即可进行输精管吻合。这样可以减轻病人痛苦和输精管损伤，避免将造影和手术分次进行而延长诊治时间。本文例2在行输精管造影后立即进行手术吻合，例3则未行输精管造影，术中探查明确后则行输精管吻合术。术中寻找远端输精管有时比较困难，应先找到精索，沿精索方向仔细触摸，寻找多能找到。显微外科输精管吻合能准确地使两断端对合，并且可以分层缝合，防止渗漏和避免狭窄【5】，因此大大提高了吻合的成功率。

    参考文献：

    饶维祥，蔡根秀.疝修补术并发泌尿生殖系损伤22例分析.中国误诊学杂志，2004，4（1）：103-104.

    朱雪阳，曾青，钟狂飙等.医源性双侧输精管损伤（附3例报告）.中国男科学杂志，2001，15（3）：196-198.

    吴天鹏，张孝斌，刘修恒.医源性双侧输精管损伤诊治体会.生殖医学杂志，2003，12（3）：160-162.

    薄立伟，曹恒海，马秀丽，等.腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻的临床研究.中国计划生育学杂志，2007，13（3）：166-167.

    王玲珑，杨嗣星主编.显微泌尿外科学.北京：科学出版社，2002，229-231.

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    笔者近两年共诊治先天性无阴道患者八例，其中三例患者施行腹腔镜腹膜阴道成形术，两例患者施行乙状结肠阴道成形术，一例患者因合并盆腔结核暂缓手术，另两例患者择期手术。现就前三例患者采用腹腔镜腹膜阴道成形术进行总结分析。

    患者均为青春期后无月经来潮，其中一例婚后性交困难。检查外阴和第二性征发育正常，但无阴道口或仅在阴道前庭见一前凹陷。直肠-腹部诊未扪及子宫，B超检查仅见始基子宫，卵巢大小正常。内分泌检查基本正常，染色体检查核型为46XX。

    术前准备：1、无渣流质饮食三天，术前一天禁食。2、术前三天口服肠道抗生素。3、术前一日上午十时口服20%甘露醇500ml，加5%葡萄糖液1000ml，30分钟喝完。4、术前夜及术日晨清洁灌肠。
 
    手术方式：1、患者全麻下膀胱截石位。2、安置尿管。3、置入腹腔镜。4、阴道扩张棒自阴道口处向盆底推进。5、切开盆底腹膜及阴道顶端粘膜，扩大切口至4cm左右。6、在3、6、9、12点处将盆底腹膜与阴道顶端粘膜8字缝合。7、荷包缝合盆底腹膜。8、双层避孕套内填塞凡士林纱布做成长约8cm，直径3cm的阴道模型置入阴道，外口缝合避免脱出。

    术后处理：1、保留尿管3~7天。2、每日两次0.1%碘伏擦洗外阴。3、术后7~10日拆除外阴缝线，取出阴道模型。4、术后一月每日一次扩张阴道，每次10分钟。5、术后1~3月每日一次扩张阴道，每次5~10分钟。6、三月后每周扩张阴道1~2次，可以正常性生活。

    术后随访：患者阴道深度8~12cm。有性生活者感觉性生活比较满意。

    分析：女性先天性无阴道为女性生殖器官发育畸形，是胚胎时期副中肾管未发育或副中肾管发育停滞，未向下延伸所致。其临床特点除阴道为实体组织所替代外，多合并无子宫，少数为发育不全的子宫或有功能性子宫，而卵巢功能正常。女性先天性无阴道并不是一种少见的畸形，据Converse报道，其发生率为1：5000~1：4000，我国有此类病人13万~16万人。该病对女性发育生长、婚姻、家庭以及个人生活、社会活动、精神心理都有重大影响。其治疗方法主要是手术治疗，建立人工阴道。腹腔镜腹膜阴道成形术是近几年新开展的手术方式，该术式具有腹腔镜手术的普遍优点，即手术视野的暴露比传统开腹手术充分；手术部位以外的部位不会受到不必要的操作干扰；盆腔内环境保持了相对的稳定；患者受到的创伤远小于经腹手术；手术后患者盆腹腔粘连远少于开腹手术。与乙状结肠阴道成形术相比具有以下几项优点：1、患者创伤小，痛苦少，恢复快，效果好，经济实用；2、术后不用戴模具，采用阴道扩张法防止术后阴道挛缩；3、手术操作简单安全，便于推广采用。

    综上所述，笔者认为腹腔镜腹膜阴道成形术是目前治疗先天性无阴道较理想的手术方式，值得向业内同行推介。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    概要：多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌紊乱疾病，病人除具有月经紊乱、无排卵、不孕等症状外，常合并代谢综合征、胰岛素抵抗、高雄激素血症和肥胖等临床特征。在PCOS患者的不孕症治疗中，不少医生往往只重视调经、促排卵治疗而忽视了对其他不孕因素的进一步检查，导致久治仍不孕。笔者经治的三例久治不孕的多囊卵巢综合征患者，由于重视了其他不孕因素的检查，及时腹腔探查发现并解除了其他不孕原因，在短时间内帮助患者实现怀孕的愿望。
病例1、

    张历、女、31岁，因闭经7年、未避孕未孕7年就诊。患者于2001年剖宫产，产时无大出血，此后一直闭经。自2002年起，先后在湖南、广州多家医院诊治，诊为“卵巢早衰、多囊卵巢综合征”。给予雌孕激素周期治疗和促排卵治疗3年仍未孕。于2008年5月25日来我院就诊。

    妇科检查：未查及异常体征。

    辅助检查：

    B超检查：双卵巢多囊改变；性激素：睾酮增高；不孕免疫抗体：均为阴性；垂体CT检查：未见异常；子宫输卵管碘油造影检查：左输卵管腹壶部阻塞、右输卵管伞部阻塞。

    诊断：继发不孕

    继发性闭经

    多囊卵巢综合征

    慢性盆腔炎

    双输卵管阻塞

    处理：于2008年6月16日腹腔镜检查提示：“左右输卵管与左右卵巢、盆侧壁膜状粘连、右输卵管粘连包裹 ，行盆腔粘连松解术、右输卵管成形术、输卵通液、加压通液术、双输卵管通畅。
 
    术后给予中药治疗、抗感染、物理疗法治疗，并给予氯米芬、尿促性腺激素、和绒毛膜促性腺激素促排卵治疗。患者于2008年11月怀孕。 
 
    病例2：

    金齐燕、女26岁，因月经稀发，未避孕未孕3年于2009年1月19日就诊。

    患者已婚3年，性生活规律，一直未避孕未孕。2008年以来先后在福建、广州等医院诊治，排卵监测无排卵，给予补佳乐、溴隐停和促排卵治疗近一年，仍未孕。

    体格检查：生命体征正常、体型肥胖、四肢毛发粗多，未查及异常体征。

    辅助检查：

    B超检查：双卵巢包膜增厚、未见优势卵泡、双卵巢多囊改变；性激素：雌激素低、孕酮“0”；不孕免疫抗体检查：均阴性。

    诊断：原发不孕

    多囊卵巢综合征

    处理：于2009年2月16日行腹腔镜探查术。术中查及“左右输卵管与左右卵巢、盆侧壁、肠管膜状粘连、左输卵管粘连包裹。左右卵巢发白、无排卵迹象，行盆腔粘连松解术、左输卵管成形术、输卵管通液术加压通液术、双卵巢打孔术。双输卵管通畅。

    术后给予中药治疗、抗感染、物理疗法治疗，并给给予氯米芬、尿促性腺激素、和绒毛膜促性腺激素促排卵治疗。于2009年6月怀孕。

    病例3：

    冯晓、女、23岁，因月经紊乱、月经量减少2年于2008年8月2日就诊。

    患者3年前人流1次，术后即出现月经紊乱、经期延长、周期缩短，经量减少。在当地给予调经、促排卵治疗未孕。

    体格检查：生命体征正常、体胖、痤疮、四肢体毛增多，未查及异常体征。

    辅助检查：

    B超：双卵巢多囊改变；性激素：睾酮增高，LH/FSH＞2.5；

    不孕免疫抗体检查：均阴性；子宫输卵管造影：双输卵管上举、扭曲，通畅度欠佳。

    诊断：继发不孕

    多囊卵巢综合征

    慢性盆腔炎

    盆腔粘连

    处理：经服用达英35、二甲双胍、中药治疗3月后于2008年12月2日行腹腔镜探查术。术中查及：左右输卵管与左右卵巢、盆侧壁腹膜膜状粘连、左卵巢增大、色白、皮质增厚、表面无排卵迹象。行盆腔粘连松解术、双卵巢打孔术、输卵管通液加压通液术。双输卵管通畅。

    术后给予中药、抗感染、物理疗法治疗，并用氯米芬促排卵治疗，于2009年7月怀孕。

    讨论：

    以上三例病例有以下共同点：1、多囊卵巢综合征诊断明确；2、均有多方求治、较长时间促排卵治疗过程；3、腹腔镜探查均伴有盆腔粘连、输卵管通畅度障碍；4、腹腔镜术后经短时间促排卵治疗后怀孕

    在多囊卵巢患者的不孕症治疗中，缺乏经验的医生往往只重视患者调经、促排卵治疗，忽视其他不孕因素的同时存在。通过以上三病案的总结，提醒我们在多囊卵巢及其他排卵障碍患者促排卵治疗之前，应重视其他不孕因素的检查，尤其是输卵管通畅度的检查，特别是对于经正规促排卵治疗久不受孕者，输卵管通畅度的检查和腹腔镜的探查很有必要。腹腔镜探查既可以了解和治疗盆腔其他不孕原因，同时能准确查及卵巢是否有排卵迹象，对无排卵迹象的患者给予卵巢打孔治疗，有助于排卵，早期实现妊娠。

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    据世界卫生组织统计数据表明，无精子症占到男性不育症的１９－３０％。无精子症又分为非梗阻性无精子症和梗阻性无精子症两种，而梗阻性无精子症又占到无精子症的42.4%。

    在男性不育症中，梗阻性无精子症是对生育力所造成的影响既有精道阻塞，又对睾丸生精功能造成损伤。过去一直没有有效的解决方法。近年来随着泌尿生殖道感染疾病的增多，并发附属性腺感染发病率也逐年增加，包括附睾炎、精囊腺炎等，这也间接导致梗阻性无精子症在男性不育症中的所占比例逐年增大。如何解决梗阻性无精子症患者的生育力问题，已经变得越来越重要。

    近2年我院开展了显微镜下附睾输精管吻合术，已经能够有效的解决这一难题。约70%的此类患者通过附睾输精管显微吻合术，精道得以复通，在精液中查见了精子。但术后如何提高精子质量，还没能获得满意的解决方法。术后怀孕率仍很低。笔者在此报告5例手术成功后患者精液质量的恢复情况。

    该5例患者均为慢性附睾炎并发梗阻性无精子症。其中3例有典型的急性附睾炎病史，2例有淋病史。年龄26-39岁，平均年龄33岁。病程2-12年，平均5年。5例患者中，有3例患者术前睾丸活检没有见到精子，我们根据这3例患者的病史，进行专科检查，精浆α糖苷酶及内分泌激素检测，仍判断为梗阻性无精子症。手术探查时，均在附睾液中找到少量精子，这也验证了我们的判断。这5例患者分别于2008年8月至2009年4月在我院行附睾输精管显微吻合术。手术方式：附睾体-输精管侧端吻合。其中一例患者只做一侧吻合，余4例均为双侧吻合。

    术后我们常规给予口服广谱抗菌素15天，十一酸睾酮40mg qd三个月。同时配合活血化淤中药治疗。一般嘱患者术后40天复查，精液里均查见少量精子。在患者精液中出现精子，证明输精道吻合手术成功。随后3个月，给予左旋肉毒碱口服治疗。4个月后，精子密度基本能恢复正常,而精子活率及活力恢复不理想。说明睾丸的生精功能恢复较快。但精子活率和活力的恢复则非常困难。

    讨论：笔者认为，要使得梗阻性无精子症患者恢复生育能力，在治疗中有两个必须解决的问题。首先要解决患者输精管道梗阻的问题，要使患者睾丸内的精液能够排出体外；其次要使患者的精液中恢复一定数量的精子，并且精子的活率、活力要保持在一个相应正常的水平，以增加自然受孕成功率。我们知道附睾是精子成熟的重要场所，精子的活力和授精能力均需在附睾中发育成熟半个月才能获得。因此，附睾功能的完整性，对精子质量有不可取代的作用。由于梗阻性无精子患者多有慢性附睾炎史，附睾管粘膜上皮细胞及其功能受到损伤。同时，附睾输精管吻合术手术往往只能保留附睾的部分体部，也就是说对附睾组织存在一定程度的破坏，因此不能完整保留精子的成熟环境。

    综上所述，显微外科手术成功解决了梗阻性无精子症的输精管道通畅问题，对于梗阻性无精子症的治疗迈出了极为重要的一步。但是目前对于如何提高患者显微外科精道吻合术后精子的活率、活力问题上，依然没有更好的办法，需要关注并进一步探讨。

    笔者所报告的这5例患者，有3例睾丸活检未见精子的患者，在手术解除输精通道梗阻后，恢复了生精功能。分析其原因：一方面可能与输精管道长期梗阻后造成睾丸曲细精管内压增高，睾丸内环境改变，致使生精功能的抑制破坏产生生精障碍；与此同时睾丸间质细胞分泌睾酮功能也会有所下降，并对生精功能造成进一步影响。另一方面，由于睾丸生精功能病变组织具有“地图样分布”特点，睾丸活检仅能反应其穿刺局部情况。所以对于睾丸活检未见精子的梗阻性无精子症患者，不要轻言放弃，应针对患者病情，结合生殖激素测定和精浆附睾功能指标，精囊腺功能指标进行综合分析，在术后做一些恢复性的治疗，以期恢复睾丸附睾的生精功能。该5例患者虽目前尚未有一例自然受孕的报告，但已可在精液中查见相当数量及活力的成熟精子，也为以后利用辅助生育技术打下良好的基础。下一步，如何改善并尽量恢复附睾功能，使精子质量恢复且达到妊娠的目的，有待进一步研究解决。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    输卵管不孕的病因复杂，回顾笔者08年8月至09年4月3例输卵管近远端阻塞合并慢性盆腔炎的不孕患者，行电视宫腹腔镜下远端输卵管分粘造口及近端输卵管导丝疏通术的妊娠情况，探讨输卵管阻塞宫腹腔镜手术价值及术后配合治疗受孕的相关因素。

    1、一般资料：08年8月至09年4月因输卵管近远端阻塞的慢性盆腔炎的不孕患者，年龄25-34岁，，平均30岁，原发性不孕1例，继发性不孕2例，其中1例原发性不孕患者7年不孕，2例继发性不孕患者10年不孕，术前均行子宫输卵管造影，2例提示输卵管间质部未见造影剂显示，1例提示右输卵管壶腹部阻塞，左卵管间质部未显影，以上三例患者男方检查均正常。

    2、手术方法及结果：采用德国wolf公司生产的腹腔镜及宫腔镜配合美国cook导丝，均于月经干净后3-7天在全麻下行电视宫腹腔镜手术及cook导丝宫腔镜疏通术。气腹针行CO2人工气腹，10cmTrocar做脐下第1穿刺孔，置腹腔镜分别于左（右）髂前上棘的脐连线中外1/3及耻骨联合上方以5cmTrocar做两个辅助穿刺，术中行腹腔镜下输卵管美兰通液检查，其中2例两侧均未见美兰通过，腹腔镜检查输卵管远端积水呈盲端，1例输卵管通液未见美兰从近端流出通过，1例美蓝流至输卵管远端但未见美蓝从伞端流出，呈盲端膨大积水，3例输卵管与周围组织粘连致密，左右卵巢大小正常，术中行钝锐性分离输卵管与周围组织粘连，恢复及重建盆腔各器官的正常解剖关系，3例均行宫腔镜导管插管插入输卵管开口，经内导管插入cook导丝在腹腔镜监导下从间质部逐渐至峡部及壶腹，退出导丝后注入美兰液见美兰从伞端流出，并加压冲洗输卵管，术毕冲洗盆腔及子宫输卵管腔内注入欣可聆1支，术后用抗生素5天，配合物理治疗3次，禁性生活盆浴1月，嘱出院后下月月经干净后复诊。
 
    结果： 3例患者均于次月月经干净后3-4天复诊；术后第一月复诊行中药灌肠配合盆腔物理治疗，其中2例术后行宫腔镜插管治疗通液术，1例行输卵管治疗性通液术，术后抗炎对症，术后第二月继续跟踪治疗，均在4-5月指导下受孕，B超提示均在宫内妊娠。

    3、讨论：

    3.1通过腹腔镜盆腔输卵管粘连分离伞端造口术及宫腔镜cook导丝疏通术，恢复输卵管正常的解剖关系是该手术治疗的根本目的，腹腔镜可以放大手术视野、使手术部位更清晰可辨，大大降低了手术难度，增加手术成功率，术中对组织创伤小，术后恢复快；宫腔镜插管导丝疏通术是在宫腔镜直视下找到输卵管开口，并在腹腔镜监视下直观导丝进入输卵管插管部位及深度，了解插管推注美兰液推液的阻力大小，对于宫腔内逆流，输卵管管壁膨胀及全部渗出情况，以及有否插入血管及组织现象，作全面的分析和评估，在腹腔镜的监视下安全顺利进行手术过程。

    3.2由于输卵管积水手术效果取决于其与周围组织粘连类型、部位、范围的病变程度（积水程度越轻怀孕率越高，积水程度重相对怀孕率下降，）此类患者手术的意义是相对恢复输卵管解剖结构，保持输卵管通畅度、通过腹腔镜可以了解输卵管扩张及输卵管纤毛的破坏程度；了解输卵管管壁损伤的厚度和硬度及粘连程度和类型，评估输卵管造口术，预后分类（轻中重度）

    3.3术后根据患者病情的具体情况进行复诊，行物理治疗（物理疗法能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状况，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退）及中药（清热利湿、活血化瘀、湿经散寒、理气活血）口服，术后行腹腔镜加压冲洗治疗，术后短时间避孕（1-2个月），建议患者术后积极配合指导受孕，行B超监测排卵，宫颈粘液评分、尿LH监测、性交后实验、监测基础体温的检查，提高术后妊娠率。

    综上所述，笔者认为输卵管不孕的患者，在子宫输卵管造影的宫腹腔镜联合配合导丝的介入进行综合治疗，常常有机会获得满意的妊娠结果，与IVF-ET相比更简单、实用、有效、经济是相对理想的治疗方法，由此，宫腹腔镜联合手术在不孕症治疗中应用应该越来越广泛。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院 麻醉科

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    摘要：丙泊酚、芬太尼及氯胺酮全凭静脉麻醉，选择6个月~8岁患儿，随机分为2组，观察麻醉中对呼吸循环的影响，同时根据患儿的反应调整用药速度，记录麻醉前、麻醉后及手术中患儿的呼吸循环变化。

    关键词：丙泊酚 氯胺酮 芬太尼 在小儿麻醉中的应用

    大多数患儿是不合作的，入手术室均存在严重的恐惧心理，麻醉医生必须与患儿建立感情，取得患儿的合作。同时小儿麻醉需要诱导快，有一定的麻醉深度，苏醒快，安全。由于小儿手术时间短，加之小儿呼吸道与成人有差别，选用气管内全麻对小儿喉部及全身重要脏器功能有不同程度的影响。尤其小儿喉部呈漏斗状，气管导管选择不当，易造成拔管后不同程度的喉头水肿，因此选择全凭静脉麻醉对患儿是比较安全的。
 
    一般资料：我们选择年龄在6个月~8岁的患儿60例，体重8kg~30kg，心功为Ⅰ~Ⅱ级，手术时间为30分钟~3小时。术前30分钟用药：阿托品0.02mg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，或安定0.1mg/kg，入室后吸O2。随机分为2组各30例：A组为丙泊酚100ug/kg/min，氯胺酮0.5ug/kg/min，芬太尼0.2ug/kg/min；B组为单用氯胺酮0.3mg/kg/min，术中观察患儿的睫毛反射、呼吸频率、血压、心率、SPO2变化。

    结果：两组患儿的年龄、体重无明显差别，A组患儿术中平稳，无肢体活动，循环呼吸均平稳；B组患儿麻醉中用氯胺酮量大，而且麻醉不易控制，对循环影响较大。

    讨论：氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药，呈高度脂溶性，因而能迅速透过血脑屏障进入脑中。静脉注射一分钟后或肌注5分钟后血浆药物浓度达峰值，其镇痛作用强，但使血压升高，心率增快，从而增加心肌做功和耗氧量，单独应用氯胺酮会出现各种精神症状如幻觉。而丙泊酚是一个新型的静脉全麻药，具有起效快，清醒半衰期短，可控性好等特点，并苏醒快，可减轻氯胺酮的不良反应。芬太尼为U受体激动剂，具有镇痛效果好，作用时间短等特点，当三种药物合用于小儿麻醉时，可明显减少氯胺酮的用量。氯胺酮的突出优点是既保留良好的镇痛作用。又不抑制呼吸中枢，可通过细胞内信号传递系统及对交感神经的兴奋作用引起气道平滑肌舒张，保持张力。

    综上所述，两组药虽麻醉效果满意，但单独用氯胺酮时易出现精神症状幻觉，所以我们选用丙泊酚、芬太尼及少量的氯胺酮，使患儿的梦幻、烦躁感明显减少，平稳苏醒。

    参考文献：庄从良 曾国明 陈伯銮《现代麻醉学》第二版

    金有豫主编《药理学》

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的一种病理性改变，是常见的妇科疾病。近年来，多采用电灼、冷冻、激光和药物治疗。我科从2007年至今采用LEEP刀治疗治疗宫颈麋烂，疗效良好。

    1、资料和方法

    1.1一般资料 为本院门诊妇科中发现的宫颈糜烂Ⅰ°~Ⅲ°的患者，未婚4 人（有性生活史）， 占1.82%；已婚215人，其中25-30岁者69例，占31.51%，31-40岁者115例，占52.51%, 41-50岁者26例，占11.87%, 51-55岁者5例，占2.28%。盆腔检查均正常，宫颈刮片细胞学检查为良性病变．无滴霉菌及细菌性阴道炎。219 例中，轻度腐烂62例，占28.31%，中度糜烂121例，占55.25%，重度糜烂36例，占16.44%。

    1.2治疗方法 治疗时间选择：除7例已停经外，余212例均选择在月经干净3-7天，外阴、阴道、宫颈用络碘消毒，无菌干棉签擦净阴道及宫颈的分泌物和消毒液。调整Leep刀治疗仪CUT功能键至4档功率，用Leep环行刀从宫颈12点处顺时针方向360°环形切除宫颈糜烂面组织，范围超过病变边缘0.3cm，并尽量保证环形标本完整性。切割深度0.5cm左右，根据糜烂深度呈线或深锥形切除。再调整BLEND功能键至4～5档进行电凝止血。有宫颈赘生物（息肉、宫颈肌瘤者）沿根部完全切除，切下组织全部常规病理检查。均未应用抗生素。嘱术后1-3个月内禁止性生活．1月内禁盆浴，1，2，3月复查，3个月后评价疗效。

    1.3疗效评定 以最后一次复查(3个月为准)。①显效（痊愈）：宫颈光滑、糜烂面积消失。②有效（好转）：糜烂面积缩小、变浅、症状减轻、分泌物减少（即重度糜烂转变为中度糜烂，中度糜烂转变为轻度糜烂）。③无效：治疗前后糜烂面积无变化，自觉症状未消失。④恶化：糜烂面积扩大、加深。

    2、结果：

    本组219例病人中，有2例术后发生宫颈出血，发生率为0.91%。其中1例发生在术后第7天，出血量少于月经量，采用云南白药于局部涂散压迫后出血即停止。对比较严重的病例，如Ⅲ°糜烂合并有纳囊、肥大等。在第一次治疗后仅达好转标准者，间隔2月后再行第二次治疗，即达痊愈。对219例LEEP刀治疗后的患者进行6个月随访观察，最短痊愈时间为30~50天，最长90天（包括2次治疗后）。不同程度宫颈麋烂疗效见附表。Ⅲ°糜烂者36例，其中1次治愈者32例，治愈率88.89%。余4例由Ⅲ°转变为Ⅱ°，其中3例行第二次治疗后达痊愈，第二次治愈率66.67%，其余1例未进行第二次治疗。

    3、讨论

    LEEP刀治疗机理：它是子宫颈电热圈环切术的英文缩写，采用高频无线电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生3.8兆HZ定向超高频（微波）射频电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使目标组织内的水分子在射频电波作用下瞬问振荡活化，引起细胞破裂蒸发。同时起到止血和促进组织重建，改善微循环的目的，可以达到非常精细的手术效果。而且不影响切口边缘组织，这点是不同于传统电刀的关键：传统电刀是由电极本身阻抗，因电流通过而产生高热来达到手术目的，输出频率是0.3-1.0兆HZ，而高频电波刀射频转化的热能产生于组织内部，由射频产生正弦波使细胞内水分震荡，产热蒸发，发射所接触的细胞破裂从而使组织分开，而射频发射极本身不发热。

    LEEP刀的优点：

    ①一次性根治：一次性治愈率超过95%，告别了传统治疗疗效不理想、疗程长、久治不愈等缺点；

    ②微创：无压力切割，组织损伤小（损伤深度小于20微米，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕）对宫颈正常组织无损伤，切口平滑，不留瘢痕，不影响生育功能；

    ③痛苦小：不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，手术并发症（出血、感染）少，患者无不适感；

    ④疗程短：手术时问短，5分钟即可完成手术，不需要住院．费用少。

    ⑤组织标本完整：不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，约2/3的病人可得到不影响病理检查完好的组织标本，可降低宫颈癌的误诊率和漏诊率；

    ⑥安全：不需要负极和地线，无触电及烧灼的危险。

    影响治疗效果的因素：LEEP刀治疗宫颈糜烂的治愈率主要影响因素是糜烂程度与治疗深度，另外阴道炎症也影响治疗效果。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    男性的正常精液中除了成熟的精子外，还存在一些少量细胞，如：白细胞、生精细胞、及其它细胞，均称“圆形细胞”。 圆形细胞又可分为非生精细胞类和未成熟生精细胞类，其中非生精细胞包括白细胞、吞噬细胞、生殖道上皮细胞、前列腺上皮细胞、尿道上皮细胞及精囊腺上皮细胞等；未成熟生精细胞包括未成熟生精细胞类  分为精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、早期晚期精子细胞。

    当男性生殖系统出现病理变化时，除精子数量和质量发生改变外，而这些“圆形细胞”也有不同程度的质和量的变化。如：睾丸受到不同因素损害时，首先是致支持细胞受损，继之引起曲细精管生精细胞受到损伤，生精停滞可发生在精原细胞、初级精母细胞、精子细胞不同水平上，随之则可从精液中查到凋亡、胀亡、坏死的生精细胞，故可根据生精细胞的有无、比例、形态及精子形态学特征与有无精子综合判定出睾丸功能障碍程度，从而提供临床诊断的依据。当生殖泌尿系统出现感染时，如细菌性前列炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎、淋球菌、非淋菌感染或炎症后精液中会造成白细胞增多，而正是由于白细胞和生精细胞在镜下同属于“圆形细胞”这一大类，在临床检验时，精液涂片的显微镜检查，常常把大量“生精细胞”被误报为“白细胞”。同时由于目前采用的湿片检验法很难区分上述两种“细胞”，继而造成临床诊断上的误诊，延误病情的治疗甚至引发法律纠纷。

    2006年中华医学检验杂志刊登了曹兴午关于“精液生精细胞报白细胞造成临床误诊、 误治”的临床报道，提出精液检查中应该正确区分和鉴别生精细胞，白细胞以及其它细胞。

    曹兴午对95例精液（生育组30例不育65例）白细胞与生精细胞的统计有白细胞者生育组为13.3%（4/30）不育组为13.8%（9/65）,两者白细胞百分率基本一致，对有生精细胞组为73.3%(22/30)不育组为78.4（51/65）以上数据足以说明精液中并不都是白细胞，而是以生精细胞为主。

    正是基于在男性精液中区分白细胞和生精细胞的重要性，为更好的帮助临床进一步区分病因，提供治疗依据。根据相关资料研究报道，同时结合我科的临床工作，在实际工作中采用了用染色的方法，在油镜下鉴定区分精液中“圆形细胞”，将精液中生精细胞与白细胞区分开。

    我们认为精液中“圆形细胞”检查必须采用染色方法，油镜检查进行形态分类和鉴定，非染色法不适合“圆形细胞”的分类和鉴定，不利于细胞辨认，对真正认识睾丸功能不利，也不能提供准确的诊断结果，是不适用的方法。
 
    资料与方法

    资料：

    2009年1月至4月。因不孕就诊患者做了1205例精液细胞的统计，＜5个/HP占78%  940/1205 ， 5-10个/HP占15% 180.7/1205 ， ＞10个/HP 占7% 84.4/1200。我们将把＞5个/HP做染色分析，观察白细胞数量＞生精细胞仅占12% 30.7/256，而生精细胞数量＞白细胞占88% 225/256。

    方法：

    手淫采取精液，放入无菌容器中，待液化后，进行动力学测定与涂片，瑞-姬染色，待干后，在油镜下进行形态学分析，计数400个精子中所见到的白细胞及生精细胞进行分类（无精子症、重度少精症可观察400个视野）。

    病例I  谭××男34岁2009年5月25日就诊精液常规检查  精子密度为25.75百万/ML活率为55.3%直接镜检圆细胞4-10/HP 涂片染色细胞分类 初级精母细胞28% 次级精母细胞为13% 精子细胞48% 其它细胞为9% 白细胞为2%。

    病例II 郑    男24岁2009年8月16日就诊精液常规检查   离心镜检未见精子 直接镜检圆细胞5-8/HP  涂片染色细胞分类  精原细胞为1%  初级精母细胞为43%  次级精母细胞为1% 精子细胞为31%  白细胞为4%  其它细胞为20%

    病例III冯   男33岁2009 年3月8日就诊精液常规检查  离心镜检精子0-2个/HP直接镜检圆细胞8-12/HP 涂片染色细胞分类  初级精母细胞为8%  次级精母细胞为10%  精子细胞为36% 白细胞16%  其它细胞为30%

    例图：

    讨论：

    本结果显示，在256例不孕患者精液中”圆形细胞”>5/HP检出白细胞阳性占12%，而生精细胞阳性占88%，说明在男性不孕症患者精液中“圆形细胞”是以生精细胞为主，只有泌尿生殖系统感染时白细胞才增多，同时还存在一些少量其他有非生精细胞，如前列腺上皮细胞和吞噬细胞等，所以在精液检查中既要检查生精细胞，同时又要注意检查非生精细胞。这样可更好的帮助临床进一步区别病因，提供治疗的依据。而区分细胞必须是染色的方法，并在油镜下进行鉴定。

    组织学观察，正常男性睾丸间质及生精小管基膜内可以见到大量单核/吞噬细胞，紧附在壁管的外层及间质血管周围。睾丸中还存在极少量T细胞和B细胞。附睾输精管和精囊中存在大量淋巴细胞和单核/吞噬细胞。因此，精液中存在一定量白细胞属于正常现象。

    WHO手册中精液白细胞参考值为＜1 ⅹ10 6/ml，可能是依据组织学观察的结果。＞1ⅹ10 6 /ml以中性粒细胞为主，即为白细胞精子症，但对这样的诊断标准仍存有争议。对于WHO提出白细胞精子症是指一次精液检查中白细胞经过氧化物酶染＞１ⅹ10 6／ml为白细胞精子症。曹兴午曾对８６例（生育组１８例，不孕症组为５８例）行精液生精细胞定量检测：生育组为１２５６.64万/ml;不育症组为781.48万/ml.两组除精原细胞无显著差异外,精母细胞和精子细胞均有显著差异.说明精液中含有大量的生精细胞误认为白细胞。

    综上所述，精液检查中，应当正确区分和鉴定生精细胞和白细胞以及其他细胞。精液细胞学对睾丸功能障碍的判断和评价至关重要。为了提高检验医学水平，健全和发展精液细胞学，已是刻不容缓的任务。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    随着不孕症发病率的增长，妇科内分泌疾病患者明显增加。如PCOS，月经紊乱，黄体功能低下等。妇科医生要在正确诊断的基础上，再予以个性化治疗，其中合理应用促排卵药物具有重要作用。应用促排卵药物的目的，是希望能获得理想的有效卵子，从而提高助孕或自然受孕的几率。而大量的文献报道：大剂量的超促排卵治疗对子代及母体的健康存在一定的隐患，进来已引起有关学者的关注。众所周知，对于患者来说，促排卵药物的使用将会造成一个完全不同于正常卵泡发育过程的非生理状态的生殖内分泌环境，对卵母细胞质量和发育潜能，以及子宫内膜容受性和母体的近远期健康都可能产生不良影响。对此，笔者认为应关注促排卵药的合理使用及安全性问题。

    一、使用促排卵药物前，应充分了解患者的相关病史，有助于评价患者卵巢储备功能和控制风险性。

    1、多囊卵巢综合征（PCOS）：

    其发病率占育龄女性的5~10%，在无排卵性不孕患者中约有30~60%是PCOS。此类患者除无排卵外，多有高糖、高脂血症、胰岛素抵抗、及肥胖等合并症。因此基本治疗应从改变生活方式，减轻体重，阻止发生代谢综合症着手，纠正胰岛素抵抗和高雄血症，其后再进行促排卵治疗。由于PCOS在应用促排卵药物时易于发生OHSS，用药前有必要通过性激素检测，阴道B超检查等手段对卵巢情况做基础评估；促排卵药物治疗期间仍应连续阴道B超监测，性激素检测，及时控制OHSS的风险。

    2、卵巢反应低下

    多与卵巢储备功能低下直接相关。此类患者均存在无排卵，同时具有高龄，早期卵泡期血清性激素检查FSH↑，E2↑，阴道超声检查提示卵巢体积偏小，窦卵泡数目减少等特点，如果检查血清抑制素和苗勒氏管抑制因子均呈现低下状况。此外对于既往病史中曾有输卵管卵巢手术，卵巢巧囊手术以及严重的子宫内膜异位症或盆腔感染病史的患者，应高度重视卵巢储备功能下降的可能性。

    3、曾有过超促排卵治疗史

    由于既往大剂量超促排卵药物的反复使用，耗竭卵巢，使其储备功能明显下降，此类患者使用促排卵药物治疗反应差。

    既往使用过促排卵药物治疗并曾有过OHSS病史

    对于上述患者，应予以相应检查后再进行个性化的促排卵药物治疗，提高安全性及受孕几率。盲目采用大剂量超促排卵治疗方法有较大风险，应引起妇科医生警惕。

    二、重视大剂量促排卵药物在诱发排卵过程中可能发生的副作用，及治疗后的远期安全隐患。

    1、发生OHSS可能性增加。

    2、早期妊娠丢失：可能与黄体功能不全，影响子宫内膜容受性，降低胚胎着床率有关，促排卵药可导致着床期子宫内膜容受性缺陷，使着床期的内膜组织发育成熟延迟，导致子宫内膜和胚胎发育不同步，降低胚胎着床率。此类情况应在治疗前通过相关检查予以评价。

    3、多胎妊娠：

    4、出生缺陷：促排卵药物增加了子代先天畸形，如：神经管缺陷，食管闭锁的发生。最近促排卵药对子代发生肿瘤的风险也越来越引起关注，促排卵药增加低体重儿的出生率。

    5、卵细胞发育异常：大剂量超排卵药不利于卵母细胞的质量，引发颗粒细胞凋亡率上升，而颗粒细胞的功能不足，必将影响卵母细胞的正常发育。

    6、发生肿瘤风险：对卵巢反应低下的妇女，在临床中应用大剂量超促排卵可带来长期的健康隐患，增加卵巢早衰、乳腺肿瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤发生的风险。

    综上所述，促排卵药的应用，增加和提高了自然受孕率，给不孕症患者及家庭带来福音。然而这也是一把双刃剑，可能对母体及子代造成不良影响，应在严格掌握适应症的基础上安全应用，控制使用剂量和次数，采用良好的自然周期方法，最大程度降低对怀孕女性及子代的健康影响。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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   1.  病例报告

    患者，24岁，已婚，G1P0+1，因停经43天，阴道流血1天，于2009年2月7日入院。既往月经规律，Lmp2008年12月26日。1天前阴道少许流血，无腹痛，3月前在外院行右输卵管峡部妊娠病灶切除术。入院查体：生命体征平稳，一般情况好，心肺阴性。妇科检查：阴道内少许分泌物，宫颈光滑，无举痛，双附件区未扪及增厚、压痛。血HCG 639mIU/ml，B超检查：子宫内外未见妊娠囊。入院诊断：先兆流产？异位妊娠？入院后卧床休息观察，于2009年2月9日复查血HCG 1346mIU/ml，B超检查：子宫正常稍大，宫内未见妊娠囊，右附件区可探及1.7x1.3cm的弱回声团块，考虑异位妊娠可能性大。采用药物保守治疗：给予甲氨蝶呤50mg肌注，隔日一次，共4次，四氢叶酸钙5mg肌注，隔日一次，共4次，米非司酮100mg口服，每日一次，共3日。2009年2月12日血HCG 939mIU/ml，2009年2月15日血HCG 1069mIU/ml，2009年2月18日血HCG 1043mIU/ml，B超示：右附件区包块1.8x1.2cm，考虑药物保守治疗效果不佳，于2009年2月19日行腹腔镜探查术，术中见：盆腔游离血100+ml，子宫丰满，左输卵管卵巢外观正常，右输卵管峡部缺如，残留的右输卵管壶腹部膨大3x3x2cm3，右卵巢正常大小，行右侧残留输卵管切除术，术后病检：右输卵管内查见绒毛组织（病检号：200902382），术后四天（2009年2月23日）血HCG 71mIU/ml，伤口一期愈合出院，随访血HCG术后15天下降至正常。

    患者，34岁，已婚，G4P1+3。因停经62天，腹痛4小时于2009年2月12日入院，既往月经规律，Lmp2008年12月10日。4小时前无明显诱因出现左下腹持续性胀痛伴肛门坠胀，无头晕心慌。4+月前在外院行左输卵管妊娠切除术，入院查体：T36.7℃，P86次/分，R20次/分，Bp 95/65mmHg，面色苍白，心肺阴性，左下腹有肌紧、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，宫颈举痛明显，子宫正常稍大，压痛，左附件区扪及8x8x6cm3包块，不规则，活动差，压痛明显，右附件区未扪及异常，血HCG 2225mIU/ml，血常规WBC 4.4x109/L，RBC 4.23x1012/L， Hb 115g/L，B超检查：子宫正常稍大，宫内未见妊娠囊，左附件区探及9.5x4.4cm包块，其内可见1.4x1.1cm的类孕囊回声，盆腔积液9.5cm。入院诊断：异位妊娠破裂，失血性贫血(轻度)。立即行腹腔镜探查术，术中见：盆腔游离血600+ml，子宫正常大小，左输卵管已切除，左残留的输卵管间质部膨大3x3x2cm3，上有活动性渗血，周围有凝血块，左卵巢正常大小，右输卵管、卵巢未见异常，在腹腔镜下行左输卵管间质部妊娠病灶切除术。术后病检：左输卵管查见绒毛及滋养叶细胞(病检号：200902035)，术后四天，血HCG 116mIU/ml，伤口一期愈合出院，术后18天血HCG下降至正常。

    患者，37岁，已婚，G7P1+6。因停经45天，腹痛6天，于2009年5月1日入院。 既往月经规律，Lmp2009年3月17日，6天前无明显诱因出现右下腹持续性胀痛，无肛门坠胀，无头晕心慌。2年前曾在外院行右输卵管妊娠切除术。入院查体：生命体征平稳，一般情况好，心肺阴性，腹平软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，轻微举痛，子宫正常大小，有压痛，右附件区扪及5x4x3cm3包块，质中，压痛明显，活动差，左附件区未扪及异常。B超检查：宫内无妊娠，右附件区探及4.7x3.3cm弱回声团，内见0.7x0.5cm类孕囊回声，盆腔积液2.6cm。入院诊断：异位妊娠。于当日行腹腔镜探查术，术中见：盆腔积血300ml，子宫丰满，残留的右输卵管间质部膨大3x2x2cm3，上有1+cm破口有渗血，其上附有机化组织及血块，行残留右输卵管间质部妊娠病灶切除术。术后病检：查见绒毛及滋养叶细胞(病检号：200905006)，术后第四天血HCG 188mIU/ml， 伤口一期愈合出院，术后16天血HCG下降至正常。

    2．讨论

    异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，有逐年增加的趋势，但切除患侧输卵管妊娠病灶，其后再次发生残留输卵管妊娠的病例并不多见。通过三例残留输卵管妊娠的诊治，我们有以下体会。

    2.1  预防异位妊娠的发生。例1为术后3月再次异位妊娠，例2为术后四月再次发生异位妊娠，故异位妊娠术后最好避孕至少半年，以减少异位妊娠的发生。

    2.2  恰当处理输卵管妊娠。如已发生输卵管妊娠，尤其是年轻有生育要求者，应尽量保留输卵管功能，不要轻易切除患者输卵管，如果要切除，不宜部分切除妊娠输卵管，一定切除干净，从伞端一直切到宫角部，否则有残留输卵管再次妊娠的可能。

    2.3  发生残角输卵管妊娠的原因：例1可能为精子从健侧输卵管伞游出，在残留输卵管壶腹部受精而不能回到宫腔所致。例2、例3可能是正常输卵管受精后孕卵游走原因（即在健侧输卵管生成的受精卵进入宫腔后向对侧残留输卵管游走，在间质部生长发育所致）。

    2.4  一旦确诊为残留输卵管妊娠，应尽快腹腔镜手术。例1为药物保守治疗失败后采取腹腔镜手术，在时间和经济上给病人造成更大的损失。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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    LEEP刀亦称超高频电波刀，是近年发展起来的专门用来微创性诊断和治疗宫颈疾病的专业技术。是经由电极尖端产生3.8兆HZ的高频电波，于接触身体后，由于组织本身阻抗，吸收此高频电波而瞬间产生高热，以完成宫颈糜烂处理。

    LEEP刀的优点：
 
    1.可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果。

    2.很少发生传统电刀所造成的组织拉扯、炭化的现象，对周围组织伤害小。

    3.疼痛减轻，留下瘢痕的机会小，并发症少（出血和感染）。

    4.没有电流通过身体的危险。

    5.电极板不需涂电极膏，不会有烧伤的危险。

    6.手术时间短，平均3-5分钟，操作简单，无痛，花费少，仅用局部麻醉即可。

    7.术中可取组织送检，且不影响组织的生物性。

    LEEP刀的适应症：

    LEEP刀在宫颈糜烂、宫颈湿疣、宫颈癌前病变（CINⅠ、CINⅡ）的治疗中拥有绝对优势。

    导致女性宫颈致病的原因很多：不洁性生活、性伴侣多、人工或药物流产、产后宫颈裂伤、妇科各种炎症等，加之HPV等病毒感染，极易导致病毒疣及宫颈病变的发生，而这些疾病，若不及时得以有效治疗，很容易发展为更加严重的宫颈癌。而高频电波刀的临床应用，为宫颈疾病的治疗带来了前所未有的突破。

    LEEP的手术指征

    对于宫颈炎患者，做LEEP刀治疗前需要先做阴道镜检查及宫颈细胞学检查，符合手术指征才能予以治疗：

    (1)持续CIN1或CIN1患者随访不方便；

    (2)怀疑CIN2,CIN3；

    (3)怀疑宫颈早期浸润性癌或原位癌；

    (4)怀疑宫颈ASCUS或有症状的宫颈外翻等4种情况。
   
    LEEP刀手术范围

    关于LEEP手术范围，目前暂时没有精确的数据。尤其环切术，多数人主张在浓碘不着色区外缘3mm处开始，但深度要结合患者糜烂面是成颗粒状、沟回状、是否有触血、是否有生育要求和患者选择LEEP是治疗为主还是取活检为主，对于LEEP行活检术，研究结果证实宫颈深度4mm、颈管深度4mm，既可达到诊断和治疗作用，又避免切除过多组织，比宫颈钳活检术优越。对锥切要求就比较高：根据文献报道病变≥2.5cm应锥切，锥切的范围应超过正常组织3mm。根据二氧化碳激光治疗CIN的经验，发现深度影响治愈率，累及宫颈腺体的CIN平均深为1.24mm，最深为5.22mm。激光治疗深度自3mm增加到5mm，病变治愈率也由68%提高到87%。研究提出，LEEP锥切宫颈理想深度为7mm左右。又根据文献报道用一针式电极重复插入宫颈管深达1.5cm处，破坏颈管内病变，这种改良提高了治愈率，使病变持续率降为2.7%。现在最新研究提出LEEP锥切宫颈管理想深度为15mm左右。结果提示，适用此范围的LEEP锥切术比传统电刀锥切术省时、省力、安全。
 
    讨论;  行LEEP刀治疗术前，应为患者进行 宫颈细胞学检查，了解有无宫颈恶性细胞的存在，对宫颈癌前期病变和宫颈癌起到良好的检查作用，防止误用LEEP刀而延误早期治疗或使癌细胞扩散。 同时利用阴道镜可以观察到细小病变的优势，辅以活检，提高检出率。另，应用LEEP刀前要确定适宜的时间：一般选在月经干净3～7天内进行，术前几天禁性生活。

    同时，术后宫颈处于一个充血、水肿状态，受术者术后3天建议最好卧床，同时予抗生素治疗以预防感染，术后3天阴道有排液现象属正常，不必处理及担忧。此后两周均因避免久坐、久站、久行，减少重力和盆腔充血带给宫颈的压力；尤其在十到十五天宫颈处于一个脱痂期，可能有少量出血，不必处理，如稍多，可口服云南白药。值得注意的是：此时小血管愈合不理想的情况下，严禁做阴道冲洗及各种理疗，否则可造成大出血的后果。如果出现出血多，应立即就近治疗，不可拖延。
 
    现在部分少女过早性生活，性伴侣多，宫颈病发生率越来越高，恶变出现低龄化，我们在平时工作中，应提倡预防为主，在宣传单一性伴侣，科学同房知识、女性保健知识同时，更有义务利用LEEP刀治疗宫颈疾病的优势，为广大女性患者提供帮助，将威胁女性健康的三大疾病之一的宫颈病变，阻止在起步状态，使之不但可防，且可治愈。

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    摘要 目的  评价高频超声（HFUS）和经直肠超声（TRUS）在梗阻性无精子症病因诊断中的价值。

    方法 189例梗阻性无精子症患者，经过临床体检、精液分析、精浆生化、血清性激素检测后，均进行了阴囊HFUS和TRUS检查。结果 189例梗阻性无精子症患者病变类型多样，梗阻水平分近段梗阻和远段梗阻，梗阻因素有先天发育异常，与胚胎发育相关的残留囊肿、射精管梗阻及附属性腺的炎性病变。

    结论 HFUS和TRUS检查是临床诊断梗阻性无精子症的安全可靠的首选检查手段。

    关键词   无精子症，梗阻性；超声检查；诊断

    男性不育患者中有10%～15%是由于梗阻性无精子症造成的〔1〕。近10年来，生殖医学领域显微外科技术的快速发展，使临床对梗阻性无精子症的诊断要求不断提高。高频超声（HFUS）和经直肠超声（TRUS）为梗阻性无精子症的诊断提供了一个重要的影像学检查手段。本文对我院189例梗阻性无精子症患者的阴囊高频超声和经直肠超声检查结果进行分析，评价超声在梗阻性无子精症病因诊断中的价值。

资料和方法

    一．临床资料

    收集2007年1月～2008年4月因原发或继发不育来我院求医，临床拟诊为梗阻性无精子症的267例患者的临床资料，其中189例患者的临床资料完整，参照WHO的诊断标准符合梗阻性无精子症，遂纳入本研究。患者年龄21～48岁，平均34.6岁。临床用Prader睾丸模型比拟法测量睾丸体积正常（≥12ml）。实验室检查：经3次离心镜检精液未见到精子；精浆生化果糖阴性或含量明显降低；性激素检测血清卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮水平在正常范围。189例患者均行经皮睾丸或附睾穿刺活检证实有成熟精子生成。

    二．仪器和方法

    （一）仪器：

    Medison  SA﹣8000CSE彩超仪。阴囊超声探头频率为7.5～10MHz，经直肠超声探头频率为5～7.5MHz。

    （二)检查方法：

    1．阴囊超声：患者仰卧位，上提阴茎，暴露阴囊，探头外套塑料薄膜。行双侧睾丸、附睾、精索静脉、近端输精管的二维及彩色血流超声检查。常规检测睾丸体积（以上下径x左右径x前后径x0.71，≥12ml为正常），附睾显示头、体、尾部。检查精索静脉时采用乏氏试验判断有无静脉返流。

    2．经直肠超声：患者左侧膝胸卧位，暴露肛门。探头外套装有耦合剂的避孕套，其外再涂耦合剂后缓缓插入肛门，深度约5cm。对前列腺、左右精囊、输精管壶腹部、射精管进行轴面和矢状面双径扫查。测量前列腺体积（左右径x前后径x上下径xπ/6）、精囊最大宽度和长度、输精管管径，于前列腺矢状切面显示前列腺尿道及射精管。

结  果

    本组189例梗阻性无精子症患者的超声检查均有阳性发现。对超声结果进行病因学统计（表1）显示，引起输精管道梗阻的原因可分为近端梗阻和远端梗阻，声像图主要表现为先天性发育异常、附属性腺及输精管道囊性病变和生殖道感染导致的精道梗阻。

    一．附睾HFUS异常声像

    1. 附睾先天发育异常的声像  附睾先天发育异常多表现为附睾体尾缺如。附睾体尾缺如的声像表现为在睾丸上方显示附睾头部后（图），沿睾丸长轴内侧后方不能显示附睾体尾部结构。少数表现呈蝌蚪征，即附睾头下延伸出一条细尾样结构，不能延续至睾丸下极。附睾发育异常多数伴有附睾头增大，形态欠规则，结构紊乱，回声增强不均。

    2. 慢性附睾炎伴附睾管扩张的声像  慢性附睾炎多表现为附睾尾轻度增大，边缘毛糙，内部回声强弱不均，质地致密，有结节感。彩色血流信号不丰富（图）。伴附睾管梗阻时表现为附睾体部增粗（前后径≥5mm），边界清楚，回声减低，部分伴有附睾头部胀大。典型附睾管扩张的声像表现为在增大增粗的附睾头、体内见细网状高回声，系由极度蟠曲的附睾管壁形成，探头挤压附睾可见精液往返流动征象（图1）。

    二．附属性腺、输精管TRUS异常声像

    1．前列腺、精囊、输精管先天发育异常声像  前列腺体积＜10ml诊断为前列腺发育不良〔2〕。前列腺囊囊肿即苗勒管囊肿的形态特征为位于精阜以上、前列腺中线或近中线部位的椭圆形或水滴形囊状结构，囊壁纤细，光滑，内部呈无回声。本组1例前列腺囊囊肿自精阜处紧贴尿道后侧向上达前列腺基底部凸入膀胱，压迫前列腺段尿道，致患者排尿障碍、尿潴留，压迫射精管致双侧精囊胀大呈囊状改变(图2)。射精管囊肿声像（图）与前列腺囊肿类同，区别在于射精管囊肿一端与精囊相连，另一端延伸至精阜。

    精囊、输精管缺如表现为膀胱底部后方与直肠之间无精囊、输精管壶腹部结构显示，其中3例双侧精囊、输精管壶腹部缺如的患者，在膀胱底外侧后方可见输精管节段性囊状扩张。有精囊存在而精囊前后径＜5mm时诊断为精囊发育不良〔3〕。精囊表现为一细而短的实质性结构，内部无蟠曲的囊腔回声（图3）。

    2. 附属性腺慢性炎症的声像  慢性前列腺炎患者，前列腺体积大多正常，少数轻度增大，腺体回声不均匀，多数伴有前列腺尿道周围组织内条带状或斑状强回声。彩色血流图显示前列腺内血流信号丰富。少数患者前列腺周围间歇静脉丛血管迂张，内部血流信号增多（图4）。

    精囊炎与前列腺炎往往同时发生，慢性精囊炎大多表现为精囊体积增大，前后径＞15mm，形如松鼠尾状，囊壁厚，回声增强，边缘模糊，囊液内回声增多，透声差，皱襞上血流信号增加，探头挤压精囊患者有疼痛感。少数慢性精囊炎患者精囊内可见条片状钙斑。

    射精管内径＞2.3mm诊断为射精管扩张〔3〕。表现为在作前列腺矢状面扫查时可观察到位于前列腺中后部自精囊向精阜斜行的管状结构。部分患者表现为近端扩张，远端渐细的漏斗状结构。多数射精管梗阻的患者伴有精囊胀大，精囊内蟠曲的管腔明显扩张，精液透声好。重者精囊呈囊状改变，腔内皱襞消失。探头挤压精囊可见精液晃动（图5）。

讨  论

    梗阻性无精子症患者睾丸有正常的生精功能，由于输精管道梗阻使精子无法进入精液中而造成不育。梗阻性无精子症的病因可分为先天性因素和后天性因素。先天性因素是指从附睾到射精管的整个输精管道中，任何部位的发育畸形都可造成精道梗阻。如附睾发育不全、输精管发育不全、前列腺发育不良、精囊发育不良或缺如都是常见的导致精道梗阻的先天性病变。各种与胚胎发育密切相关的残留囊肿如前列腺、精囊、射精管内的苗勒管或中肾管囊肿对精道的挤压、阻塞也是精道梗阻的常见病因。后天性因素中有40％～50％的原因是生殖道感染导致的精道梗阻。造成输精管近端梗阻的病变，较常见的是附睾的慢性炎症，尤其是附睾尾部炎性病变所致的附睾管、附睾﹣输精管、输精管近端的闭塞，是梗阻性无精子症的常见病变部位。造成输精管远端梗阻的病变较常见的是前列腺炎和精囊炎，二者常常合并存在。前列腺炎、精囊炎可致射精管口水肿、粘连、闭塞而导致精道梗阻。有作者报道精囊钙化和前列腺周围静脉曲张是引起不育或低生育力的重要因素〔4〕。

    对本组病例的HFUS和TRUS声像结果的分析显示临床诊断的梗阻性无精子症患者的病变类型多样，梗阻部位及节段因病因不同而异。在HFUS和TRUS开展以前，临床诊断精道梗阻主要依靠X线造影，但由于其具有损伤性以及电离辐射对不育患者的潜在影响，在临床上的使用一直受到限制。自上个世纪90年代，HFUS和TRUS在临床上的广泛应用，为输精管道的诊断提供了一个无创的影像学检查手段。由于高频超声近场图像清晰，可以清楚地显示附睾、输精管道及附属性腺的形态结构，对鉴别是先天发育异常或继发性精道梗阻可以作出明确的诊断。对附属性腺及输精管道的囊性病变有很高的检出率。阴囊超声对于病变位置在附睾袢、附睾﹣输精管袢、输精管近端这些临床体检和输精管造影难以确定的梗阻部位，是一种敏感的检查方法。TRUS对精囊胀大、射精管扩张等提示远端精道梗阻的表现可以作出准确的判断。

目前随着各种影像技术的长足发展，用以检查男性附属性腺和输精管道的方法还有CT、MRI、精道造影等，但由于超声检查的无损伤、无痛苦、重复性好等优点，阴囊和经直肠超声是已被公认为梗阻性无精子症患者安全可靠的首选检查方法，它提供的病变信息有利于临床诊断和治疗。

参 考 资 料

    1.philip s.Li，Qiang Dong，Marc Goldstein等.显微外科技术治疗梗阻性无精子症的新进展.中华男科学杂志  2004；10（9）643-650

    2.吴荣佩，邓春华，梁辉等.梗阻性无精子症经直肠B超声像表现及临床意义.中华男科学杂志  2007；13（6）：521-533

    3.赵运良，涂响安，王文卫等.射精管梗阻性无精子症的诊断与治疗（附46例报告）.中国男科学杂志  2006；20（7）：20-24.

    4.Schipper RA,Trum JW,Messelink EJ,et al.Transrectal ultrasonography in male subfertility patients:an intra-and interobserver study.Urol Res 2001;29;57-59     

图1附睾管梗阻致附睾增大，内部呈网状回声

图2  左图示前列腺囊肿突入膀胱，右图示射精管囊肿

图3双侧精囊发育不良

图4 左图示慢性前列腺炎血流极丰富，右图示前列腺周围间隙静脉迂张

图5射精管梗阻，双侧精囊及输精管壶腹部囊状扩张呈蝶状

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    患者女，38岁，因发现子宫包块2月于2009－05－04来我院求治。患者2月前因停经，在当地医院查尿HCG弱阳性，血β－HCG 70mIU/ml，多次做B超检查宫内未见妊娠囊而诊断为“宫外孕”，行药物杀胚治疗。半月后复查B超发现子宫包块，疑为子宫肌瘤，建议手术治疗。患者未采纳，遂来我院求治。

    约一年前患者曾因不孕在我院行腹腔镜下盆腔分粘术，宫腔镜双侧输卵管导丝介入术。其时，B超及术中均未见子宫形态异常。

    月经史：天，无闭经，痛经史。生育史：孕5产1。

    入院后妇科专科检查：子宫前位，质地偏硬，无压痛，活动可。双侧附件区增厚，无压痛。实验室检查：尿HCG(-),血β- HCG 0MIU/ml。阴道彩超检查：子宫前位，前后径约48mm，肌层回声不均匀，左侧宫角处查见一大小约40x37mm的低回声团块，边界欠清晰，未见明显包膜，向宫外膨突；团块内可见不规则小液区（图1）。双侧附件区未见明显异常。超声诊断：子宫增大，子宫腺肌症合并腺肌瘤。

    患者要求手术治疗。全麻下行宫腔镜检查术，腹腔镜探查术。宫腔镜见：子宫腔8cm，左输卵管开口未见，未见粘连及占位病变。右输卵管开口可见。腹腔镜下见：子宫孕2＋月大小，左侧宫角明显突起，形成5x4x4cm3大小的包块。左输卵管、左卵巢外观正常。右输卵管、右卵巢未见异常。行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术后剖视子宫肌瘤，有完整包膜，色红，质脆。术后诊断：子宫肌瘤伴红色变性。

    病理诊断：（左侧宫角）大片坏死物中查见退变绒毛组织，未见“肌瘤”组织（图2）。AFP：3.02ng/ml，CEA:1.45ng/ml，CA125：3.41u/ml。

讨   论

    子宫角部肌层妊娠是极少见的异位妊娠。一般的宫角妊娠随胚胎发育或突入宫腔内成为正常妊娠，或向输卵管间质部生长而成为异位妊娠〔1〕。本例患者左侧宫角部妊娠，胚胎侵入肌层内致患侧宫角增大，明显突出形成一不均质包块。药物杀胚治疗使胚胎死亡液化形成包块内的液化区。该种类型的宫角妊娠尤需与子宫肌瘤或子宫腺肌瘤鉴别。子宫肌瘤周围有假包膜形成，有占位效应，内部回声较均匀，而局限型腺肌病累及到子宫角时,表现为子宫的单角或双角呈球形膨出，其中可夹杂出血小腔或半透明海绵样区域〔2〕。由于临床上子宫肌瘤或腺肌瘤发病率高，本例患者的子宫声像表现容易使超声医师落入习惯性思维而轻易地下诊断。如果超声医师能仔细地观察病灶细节，复习患者近期子宫声像资料，详细追问患者近期病史，即可为临床提供较为准确的影像信息。

参考文献

    谢红宁主编，妇产科超声诊断学.人民卫生出版社，2005，71－75.

    陈忠平，杜心谷，刘伯宁主编，妇产科病理学.上海医科大学出版社，1996,135-137.

    论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

    论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

    例1：女  37岁  患者因停经45天，伴腹痛6天于2008年12月27日来院求治。停经后无早孕反应及阴道流血。一年余前患者因右输卵管壶腹部妊娠在我院行腹腔镜下右输卵管切除术。

    入院后妇科专科检查：子宫稍大，压痛，活动差。右附件区扪及增厚，压痛，左附件区未扪及异常。实验室检查：尿HCG阳性，血HCG1548mIU/ml。经阴道彩超检查：子宫后位，前后径约52mm，宫内未见妊娠囊。右侧宫角处查见大小约47x33mm的低弱回声团向宫外膨突，其内可见7x5mm的类孕囊声像，囊周环状高回声结构有较丰富的血流信号，囊内未见明显卵黄囊及胎芽（图1）。左侧卵巢内可见黄体回声，黄体血流信号丰富，右侧卵巢未见异常。盆腔内见深约30mm的游离液区，内见密集浮游点状回声。超声诊断：右侧输卵管间质部妊娠，盆腔积血。临床行腹腔镜探查术见：子宫丰满，右输卵管间质部以下缺如（已切除），间质部有1＋cm破口，上有少许血块及机化组织，并有渗血。未见新鲜绒毛组织。双侧卵巢及左输卵管外观正常，盆腔积血约300ml。行腹腔镜下右输卵管间质部妊娠病灶清除术。术后诊断：右输卵管间质部妊娠破裂型。病理诊断：〈盆腔积血块〉：血凝块内查见绒毛及滋养叶细胞。

    例2：女，24岁    因停经43天，阴道流血1小时于2009年2月6日入院。2007年3月患者曾因有性生活6年未避孕未孕2年来院求治。临床诊断慢性盆腔炎，行腹腔镜盆腔分粘术，宫腔镜双侧输卵管导丝介入术。术后左输卵管通畅，右输卵管不通。术后一年半患者因停经43天，阴道流血7天来院，经阴道彩超诊断右侧输卵管妊娠再次入院，行腹腔镜下右输卵管峡部妊娠病灶切除术。术后右输卵管间质部呈开放式断端，壶腹部及伞部与之截断。

    入院后妇科专科检查：子宫大小正常，活动差，无压痛，右附件区扪及增粗，无压痛，左侧附件区未扪及异常。实验室检查：尿HCG阳性，血HCG 639mIU/ml。经阴道彩超检查：子宫大小正常，宫内未见妊娠囊声像。右卵巢内可见黄体回声，黄体血流信号丰富。紧邻卵巢可见增粗的输卵管横断面约18x12mm，管内见一小囊，囊周高回声结构可测及类滋养层血流频谱，囊内未见卵黄囊及胎芽声像。超声诊断：右侧输卵管妊娠。

    入院后临床予以期待疗法3天后，复查血HCG升至1346mIU/ml,予药物治疗，患者腹痛加重，阴道流血增多。超声显示：盆腔积血。遂于入院后12天行腹腔镜探查术，术中见（图2.图3）：残留的右输卵管壶腹部膨大3x3x2cm，右侧卵巢正常大小，盆腔积血100ml。切除右残留输卵管妊娠灶。术后诊断：右残留输卵管壶腹部妊娠流产型。病理诊断：〈右输卵管〉查见绒毛。

讨      论

    输卵管妊娠占异位妊娠的96%，在异位妊娠的诸多病因中，输卵管炎占首位，而重复异位妊娠的主要病因仍然是炎症。有学者指出在一次异位妊娠发生后，特别是经保守性治疗再次异位妊娠的概率自然升高〔1〕。本2例患者重复异位妊娠部位的特殊性在于例1发生于输卵管残端间质部，例2发生于截断输卵管壶腹部。其发生机理例1可以孕卵游走解释，即在左输卵管生成的受精卵进入宫腔后向右侧输卵管游走，在间质部生长、发育而致。例2则可能系第一次输卵管峡部妊娠病灶切除时残留有输卵管组织，无组织学上的完全截断，精子仍可通过输卵管使卵子受精着床发育成输卵管妊娠。经阴道彩超因探头与盆腔器官接近，能更好地显示盆腔病灶的细微结构及特征，对输卵管重复妊娠诊断的确定，具有重要意义。

参考文献

    陈忠平，等主编，妇产科病理学，上海医科大学出版社 1996，280-283

    图1:（例1）图左箭头所指示第一次宫外孕术后右侧输卵管间质部残端
    图右示右侧输卵管间质部残端重复妊娠

    图2：（例2）示第一次右侧输卵管峡部妊娠腹腔镜下病灶截断切除术

    图3：（例2）示第二次游离壶腹部妊娠腹腔镜术中所见

刊登于《中国计划生育和妇产科》杂志

[摘要] 目的：探讨引起不孕症手术后输卵管妊娠发生的高危因素。方法：随机选择因输卵管因素所致不孕而接受不孕症手术后发生输卵管妊娠患者48例和同期接受不孕症手术后正常宫内妊娠患者43例(对照组)的临床资料作回顾性分析。结果：①输卵管妊娠组有既往输卵管妊娠史的比例明显高于对照组（P〈0.05）；②盆腔粘连程度和输卵管妊娠的发生相关性明显，随着粘连程度加重，输卵管妊娠的发病风险增加（P〈0.05 )；③随着输卵管自身病变加重，输卵管妊娠的发病风险增加（P〈0.05 )。 结论： 既往有输卵管手术史、重度盆腔粘连、输卵管积液和近端阻塞的患者不孕症手术后异位妊娠发生率高。

[关键词]   不孕症；异位妊娠；宫腹腔镜

目前宫腹腔镜联合手术治疗不孕症已经成为治疗输卵管因素所致不孕的重要方法。据文献报道^[1]，其术后妊娠率在20%～40%，异位妊娠的发生率在3.5%～8.0%之间，这种风险率较自然妊娠高出3倍～8倍。而输卵管妊娠占异位妊娠的95%，本文采用回顾性分析，探讨引起不孕症手术后输卵管妊娠发生的高危因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料 随机选择在四川省生殖专科医院2007年1月至2008年6月因盆腔粘连、输卵管阻塞所致不孕依不同情况相应行腹腔镜下盆腔粘连分离术，输卵伞成形术、造口术，以及针对输卵管近端阻塞的宫腔镜下输卵管导丝介入术，除既往被切输卵管外，术毕所有输卵管通畅度良好。术后发生输卵管妊娠的患者48例，所有患者均为腹腔镜手术和术后病理确诊。对照组选择同期手术后宫内妊娠的患者43例。输卵管妊娠组平均年龄（28. 5±3.9）岁（23岁～41岁），宫内妊娠组平均年龄（28.1±4.9）岁（21岁～42岁），两组比较无差异(P>0.05)。输卵管妊娠组原发不孕14例，继发不孕34例；宫内妊娠组原发不孕14例，继发不孕29例，两组比较无差异(P>0.05)。

1.2 研究方法 回顾性分析两组资料在不孕年限、既往手术史、盆腔粘连程度、输卵管情况、术后受孕时间五个方面的差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0对相关指标进行方差齐性检验、独立样本t检验、四格表卡方检验、等级资料秩和检验。

2 结果 

输卵管妊娠患者与宫内妊娠者比较，见表1。在既往阑尾炎手术史、不孕症手术到受孕末次月经时间、不孕年限，两组之间无显著差(P>0.05)。

输卵管妊娠组中11例有输卵管妊娠史，其中1例有两次输卵管妊娠史，8例经腹切除患者输卵管，2例腹腔镜保守手术治疗，1例药物保守治疗。宫内妊娠组仅2例有输卵管妊娠史。两组比较差异显著（x²=6.18,P=0.013）。

盆腔粘连程度分类标准^[2] ①轻度，无明显的输卵管周围或卵巢周围粘连；②中度，输卵管周围或卵巢周围膜状粘连，无固定；③重度，盆腔或附件致密、广泛或复杂性粘连。输卵管妊娠组轻度粘连24例，中度粘连15例，重度粘连9例，宫内妊娠组轻度粘连33例，中度粘连10例，重度粘连1例。两组比较差异显著（Z=-2.738，P=0.006）,随着粘连程度加重，异位妊娠发病风险增加。

宫内妊娠组输卵管外观正常，仅经盆腔粘连分离后输卵管通畅度良好者16例，输卵管伞端轻度粘连包裹13例，输卵管积液和近端阻塞14例；输卵管妊娠组输卵管外观正常，仅经盆腔粘连分离后输卵管通畅度良好者7例，输卵管伞端轻度粘连包裹14例，输卵管积液和近端阻塞27例。两组比较差异显著（Z=-2.656，P=0.008）,随着输卵管病变程度加重，输卵管妊娠发病风险增加。

3 讨论

生殖器感染常造成盆腹腔粘连、输卵管病变，导致输卵管阻塞或通而不畅，是引起女性不孕的重要原因，在不孕夫妇中其发病率在20%～30%之间；同时也是引起输卵管妊娠的重要原因。输卵管粘膜炎可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄，纤毛运动功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻；输卵管周围炎主要侵犯输卵管浆膜层或浆肌层，造成输卵管与周围粘连，从而输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌和沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染常引起输卵管周围炎。

不孕症手术可以了解子宫、输卵管、卵巢的情况，并可以解除输卵管和周围的粘连，疏通输卵管管腔，提高受孕能力。但是并不能改变炎症状态，并且手术引起的组织创伤也能导致炎症前状态甚至粘连。据报道^[3]，外科手术术后粘连发病率在75%,腹腔镜不能防止粘连的发生。因此术前和术后有效控制、治疗慢性盆腔炎和性传播疾病可以减少输卵管妊娠的发生率。

输卵管妊娠史是评估输卵管功能的重要指标，一次输卵管妊娠手术后，再次输卵管妊娠发生率为8%～15%，最高达40.5%。在本研究中有13例患者既往有输卵管妊娠手术史，其中11例不孕症手术后发生输卵管妊娠。48例输卵管妊娠中3例连续两次发生输卵管妊娠。而盆腔分粘手术，输卵管整形造口，输卵管通液，子宫输卵管造影可以增加输卵管妊娠的发病风险。因此，对有异位妊娠史的患者，术前应向其讲明利弊，使其有充分的选择权。

输卵管积液严重影响输卵管功能。不仅受孕力低，而且受孕后输卵管妊娠发病率高，在本次研究中共有输卵管积液患者37例，其中24例发生输卵管妊娠。国内外研究显示^[4]，输卵管积水对辅助生育的结局也可产生不良影响,在腹腔镜下阻断和切除积水的输卵管，可提高体外受精-胚胎移植的成功率。因此，在手术中应考虑手术后妊娠的几率是否令人满意，异常妊娠的几率有多大，慎重决定保留或切除输卵管。

 盆腔粘连程度也在一定程度上反映了输卵管的病变程度，本研究显示随着粘连程度加重，输卵管妊娠的发病的风险增加。而不孕症手术后到受孕的末次月经时间两组之间比较无统计学差异，阑尾炎病史也不增加术后输卵管妊娠的发生率。

由此可以看出，输卵管自身病变的严重程度决定了不孕症术后输卵管妊娠的发生率。因此，术前评估输卵管，拟订治疗计划、选择手术时机，术中再评估输卵管，选择恰当的手术方式将可能有效减少不孕症手术后输卵管妊娠的发生。

参考文献

[1]Rebecca CT,Jonathan B,Peter FM.Role of laparoscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx[J].Fertil steril,2001,75(3):594.

[2]Michel C, Huber M,Cerard M,et al. Laparoscopic distal tubolasty: report of 87 cases and a 4-year experi-encr[J].Fertil steril,1991,56(4):616.

[3]乔 杰. 不孕症[M]. 第1版,人民卫生出版社,2007:22.

4.Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Laoariscopic salphingectomy for women with hydrosalpinges enhances the su-ccess of IVF: A cochrane review[J]. Hum Reprod, 2002,17(3):543.

        [关键词] 生精汤           少、弱精子症         中西医结合

        不孕不育是一个影响婚姻和家庭的世界性问题，其患病率约占育龄期的8％，全世界约有5千～8千万人口可能有生育问题，而且这个数字还在逐年增加，其中因男性生殖能力异常的比例不低于50％[1]。而少、弱精子症又占男性不育中相当大一部分比例。由于该病的病因尚未完全阐明，因此，目前尚无令人十分满意的治疗方法。我们在临床实践中，观察到少、弱精子症患者属于中医肾虚脾弱型者较为常见，考虑到补充维生素及微量元素在治疗少、弱精子症中的重要性，为此，我们以中医补肾健脾为主治法的生精汤与西药葡萄糖酸锌、维生素E、 维生素C合用，对我院门诊从2004年初至2006年底就诊的30例少、弱精子症患者进行了治疗观察，现报道如下：
         临 床 资 料
        一、一般资料      
        30例病员均为四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院男性不育专科门诊病人，其中年龄最大40岁，最小23岁，平均年龄30岁。病程最长10年，最短2年，平均病程4.2年。入组病例排除染色体及AZF异常；排除精索静脉曲张、性功能异常、 不射精、逆行射精、 前列腺炎、附睾炎、附睾结核及配偶有不孕症患者；排除先天性生殖器畸形、睾丸萎缩及输精管、附睾、射精管口等处不完全性阻塞少精；排除心血管疾病、肝肾疾病和造血系统严重原发疾病及精神病患者；排除服用抗肿瘤、抗癫痫及有碍生精及精子活力的药物者；排除中医辨证属  “阴虚火旺”、“下焦湿热”者。
        二、诊断标准
        参照WHO标准[1]。婚后同居，性生活正常，规律的性生活一年以上，未避孕而不育者。排除女方因素（输卵管因素，排卵因素，黄体因素，免疫因素）不孕者。精液检查发现少、弱精子症，密度<20×106／ml，且活力a级<25％或（a+b)级<50%。
        中医肾虚脾弱症诊断标准：久婚不育 ,精清量少，腰膝酸软，倦怠乏力，食少纳差。
        三、观察标准及方法
        1.观察方法：采用单中心，自身对照观察。患者治疗前及治疗后3个月检查精液常规，取精前禁欲3～5天，手淫取精，精液置于36℃恒温箱直至液化，采用北京伟力精液全自动分析系统进行精液分析。
        2. 观察指标：经中药及西药治疗3个月后对诊断标准各项内容作对比观察。中医症状主要观察：精清量少 腰膝酸软，倦怠乏力，食少纳差四大主症。
        四、治疗方法
        用中医补肾健脾为主要治法之生精汤（协定方）：人参、鹿茸粉、枸杞、菟丝子、覆盆子、车前仁、五味子、茯苓、淮山、柴胡、红花等16味合方，水煎服、冲服鹿茸粉，每日一剂，日三服；葡萄糖酸锌140mg(相当于锌20mg）/Bid; 维生素E：100mg/Bid; 维生素C：0.3g/Tid; 温开水送服，3个月为一疗程。
        五、疗效标准
        1、显效：治疗后精液分析显示精液量>2ml,密度>20×106／ml,且活力a级>25％或（a+b)级>50%。2.有效：治疗后精液分析显示精液各项参数较治疗前明显好转，但仍不正常。3.无效：治疗后精液分析显示精液各项参数较治疗前无明显改善。分别计算显效率及有效率。
        六、统计分析
        应用资料用SAS 6.12统计软件进行统计分析，统计数据用 ±S表示，计量资料用t检验,比较给药前后各项观察指标的差异，P<0.01为有显著性差异。
        七、结果
        1. 治疗前后疗效评价。
治疗结束后30例患者按中医症候疗效评定显示显效15例、有效12例、无效3例；总有效率90％；主要指标判定结果显示显效12例、有效16例、无效2例总有效率93.4％（治疗结束时有2例患者其妻已妊娠，亦视为显效），见表1。
表1                       30例患者疗效评价                      (n .%)
项目 显效 有效 无效 总有效率
中医症候疗效评定 15（50.0） 12（40.0） 3（10.0） 27（90.0）
主要指标评定 12（40.0） 16（53.4） 2（6.67） 28（93.4）

        2. 治疗前后精液常规参数评价
        治疗3个月后与治疗前相比，患者精液体积，精子密度与活力、活率均较前有显著性差异（P<0.01）见表2。

表2               30例患者精液常规参数比较         ( ± S，  n=30)      
 精液量
(ml) 精子密度
(×106/ml) a级精子
(%) (a+b)级精子
(%) 活率
(%)
治疗前 1.8 ±  0.5 4.8 ± 2.7 2.4 ± 1.4 8.2 ± 3.5 10.7 ± 7.1
治疗后 3.4 ± 1.0 26.1 ± 12.3 14.3 ± 5.6 38.2 ± 12.5 49.2 ± 19.3
        与治疗前比较P<0.01 有显著性差异。

        经3月治疗后，大多数患者除主要症状指标（精清量少，腰膝酸软，倦怠乏力，食少纳差四大主症）明显改善外，并觉睡眠明显好转,性欲性功能明显增强，除个别病例大便稍见干燥外，余无其它不良反应。

        讨      论

        少、弱精子症是困绕男性不育的一个主要问题,这种病理情况的真正病因目前尚未完全阐明.下丘脑--垂体--睾丸性腺轴内分泌的异常，缺锌及过高水平的活性氧(ROS)等被认为是本病病因中的重要因素.
        中医认为“肾藏精”、“主生殖”，肾脏精气的盛衰直接影响人类的生殖健康。少、弱精子症属于中医“精清”、“精冷”、“精少”范畴[2]，治疗以补肾为主。生精汤是由人参、鹿茸、枸杞、菟丝子、五味子、覆盆子、前仁、山药、柴胡等16味药组成，以补为主，佐以调理。具有补肾阳、益精气、健脾运之主要功效。使脾肾健旺，精气充盛，精气溢泻，故能有子。全方阴阳平补，滋而不腻，温而不燥，体现了“水中补火 ”、“阴中求阳”之意。现代药理学研究亦证实补肾中药能改善下丘脑－垂体－睾丸性腺轴的功能，能促进下丘脑促性腺激素释放激素的释放，提高垂体FSH和LH的合成和分泌，促进睾丸合成释放睾酮，启动，促进和维持精子的发生[3]。
        锌与精液质量密切相关，精浆锌是血浆中含量的100倍以上，精子活力低下的患者精浆锌含量显著低于活力正常的男子。锌可以延缓细胞膜的脂质氧化，维持细胞结构的稳定性和通透性，从而确保精子良好的活力。维生素E、维生素C是抗氧化物，能清除ROS,ROS被认为是精子功能障碍的一个重要因素,它可使精子膜过氧化损伤; 使与精子功能相关的酶失活; 使精子线粒体及DNA损伤; 从而导致精子功能障碍。其中维生素E属脂溶性维生素,是一种链阻断式抗氧化物,可清除超氧阴离子、羟基自由基和单线态氧。维生素C是一种高效水溶性的ROS清除剂,能有效清除羟基自由基和超氧阴离子, 被认为是存在于附睾中的保护性维生素[4]。
        本观察发现中药生精汤与葡萄糖酸锌、维生素E、维生素C合用治疗少、弱精子症患者疗效较好,患者治疗前后临床症状改善总有效率为90％; 主要指标判定总有效率为93.4％;与治疗前相比，患者精液体积、精子密度与活力、活率均有明显提高（P<0.01），有显著性差异。此疗效体现了中西医“取长补短”，“优势互补”的有机结合。中西医结合治疗少、弱精子症不育疗效肯定。
以上观察所得这点有意义的结论，希望能对进一步研究起到抛砖引玉的作用，相信中西医结合治疗少、弱精子症不育具有广阔的应用前景。

        参考文献:
        1、世界卫生组织编.不育夫妇标准检查与诊断手册.剑桥大学出版社,第3版.1992; 4
        2、何映.弱精子症辩治一得.实用男科杂志 1997;3(2):127-128
        3、韩银发等.参桂固本丸治疗少弱精子症30例报告 中国男科学杂志 2005；19(3):50-51
        4、郭应禄  李红军编.男性不育 北京 :人民军医出版社 2003；228,269--272

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         综上所述，用短效全麻诱导药，配合硬膜外麻醉，吸取了两者的优点，减少其缺点，使腹腔镜手术更省时、顺利、经济、安全。但对老年及体质特别弱小的病人，以及特别肥胖或硬膜外穿刺困难的病人，在使用此方法时需慎重。对普通的青壮年病人我认为即使在广大的基层医院，都是值得推广的麻醉方法。

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         参考文献

         1  Chan PT, Li PS, Goldstein M. Microsurgical vasoepididymostomy: a prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats J. JUrol, 2003, 1(5): 1924-1929.
         2  Silber SJ. Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule J. Fet I LSter I 1, 1978, (5): 565-571.
         3  Wagenknecht LV, Klosterhalfen H, Schirren C. Microsurgery in andrologic urology. I. Refertilization J. JMcros g, 1980,1:370.
         4  Thomas AJ Jr Vasoepididymostomy J.Urolc In North A1987,14 (3):527-538.
         5  Berger RE. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy JJurol, 1998,156(6:1951-1953.)

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               治愈          好转              无效           总计
人数       97              12                  4               113
比例      85.84%      10.62%        3.54%       96.46%

         3.讨论
         几年来随着社会和经济的变化，由于社会、家庭、事业、环境等因素的影响，女性生殖系统疾病发病率急剧上升。其中因盆腔手术、分娩、人工流产、药物流产、不洁性生活、生活节律加快、环境因素等导致子宫和输卵管感染，引起慢性输卵管炎、输卵管积水，而导致不孕的患者就诊率已经出现明显的上升趋势，女性不孕中输卵管疾病约占1/3，而其中输卵管积水引起的不孕又占输卵管性不孕的10%--30%，给优生优育带来了一定的威胁。我们经临床应用无痛、无创、非介入的体外短波电场热疗法治疗输卵管积水，取得了可喜的疗效。本组113例确诊为输卵管积水的已婚不孕患者经规范的治疗4周，97例输卵管积水消失，12例输卵管积水消失2/3以上，总有效率达96.46%，与其他治疗方法相比有明显优势。
         与宫-腹腔镜手术相比，宫-腹腔镜手术是诊断输卵管通畅与否的“金标准”，对输卵管积水有明显的疗效，但复发率比较高，手术费用和手术并发症也比较高，不一定能被每一位患者所接收。体外短波电场热疗法与其相比，具有无痛、无创的特点，对患者身体影响较轻，113例患者中只有11例第一次治疗时出现少许头晕，腹壁灼热等不适，停止治疗，休息10分钟后不适症状消失，第二次治疗开始症状不再出现。
与阴道超声引导穿刺抽吸法相比，虽然经阴道超声引导穿刺抽吸法痛苦小、见效快，但复发率高，常需要进行2、3次穿刺，术后受孕率也不高。与中医中药、中西医结合等药物疗法相比，中医中药、中西医结合等药物疗法一般需要12周时间，体外短波电场热疗疗程一般为4周，并且该疗法局部作用，治疗针对性较强，具有起效快的特点，全身影响较小。与超声波疗法相比，超声波疗法需要治疗前充盈膀胱，而体外短波电场热疗需治疗前排空膀胱，这样可以减轻患者在治疗过程中的痛苦。
         现在输卵管积水在输卵管性不孕病人中所占的比例日益增加，治疗输卵管积水的方法却因个体差异大而得不到广泛的推广，许多输卵管积水患者常常放弃治疗，选择人工助孕等技术来解决生育问题，然而由于积水容易返流至宫腔影响受精卵的着床，所以其成功率也容易受到影响。体外短波电场热疗可在无痛、无创、非介入的前提下在体外进行治疗，在输卵管积水的治疗上有一定的临床意义，值得推广。

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        参考资料：
        《现代麻醉学》第三版
        《腔镜学》第一版
        《中华麻醉杂志》2006.3

        病史摘要：
        患者刘ＸＸ 男 29岁、四川省大邑县人。婚后3年不育，来院就诊。
        既往史：  分别于2岁、12岁时在当地医院行左，右腹股沟斜疝修补术。
        精液常规：3次离心镜检均未见精子
        生精细胞学检查：未见生精细胞。
        精浆生化检查：精浆α糖甘酶2.2mu／每次精液。
        睾丸活检；双侧睾丸曲细精管内可见各级生精细胞和成熟精子。
        输精管造影检查：作右输精管造影。右側输精管上段显影好，位于腹股沟处见完全阻塞﹙详见造影图片﹚。
        手术探查：经右側腹股沟处原切口切开、分离后见输精管距附睾尾10cm处断裂约1cm长瘢痕组织，瘢痕两端输精管正常。切除瘢痕后见近端输精管溢出精液，镜检见成熟活精子，远端输精管通畅﹙详见手术图﹚。后行输精管端一端显微吻合。术后3月，精液中查见精子。
        医源性输精管损伤缘于腹股沟斜疝修补术、隐睾下降固定术、精索静脉高位结扎术等手术。双侧医源性输精管损伤可致阻塞性无精子症。本例就属于典型双侧医源性输精管损伤导致阻塞性无精子症的病案。
        腹股沟斜疝修补术是引起医源性双侧输精管损伤的主要原因。常规的经皮输精管穿刺造影是诊断该病的可靠方法。彩色多普勒因无损伤可能成为诊断该病的首选方法。显微外科行输精管复通术是该病的理想治疗方法。
        精子由精曲小管产生，通过附睾、输精管、精囊、射精管、尿道，随射精而排出。输精管道不仅是精子的通路，而且具有使精子成熟并获得活力的功能。当输出通道中的任何一处发生阻塞，都能阻止精子的排出，从而造成不育症。据报道输精管道梗阻在男不育中约占7．4％左右，而在无精子症中则达41﹪。
                          

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         男性不育患者中有10%－15%是由于梗阻性无精子症造成的。HFUS和TRUS为梗阻性无精子症的诊断提供了一个重要的影像学检查手段。近10年来，生殖医学领域显微外科技术的快速发展，使临床对梗阻性无精子症的诊断要求不断提高。本文对我院267例梗阻性无精子症患者的阴囊高频超声和经直肠超声结果进行分析，评价超声在梗阻性无子精症病因诊断中的价值。
         资料和方法
         一．临床资料
         267例病例系2007年1月－2008年4月因原发或继发不育来我院求治的患者。年龄21－48岁，平均年龄34.6岁。患者由有经验的男科医师体检，实验室作精液分析、精浆生化，血清性激素检测，根据WHO的诊断标准诊断为梗阻性无精子症。其中189例经睾丸或附睾穿刺活检，证实睾丸或附睾内有成熟精子生成。40例进行了显微外科手术治疗。
         二．仪器和方法
         （一）仪器：Medison  SA－8000CSE彩超仪。阴囊超声探头频率为7.5－10MHz，经直肠超声探头频率为5－7.5MHz。
         （二)检查方法：
         1．阴囊超声：患者仰卧位，上提阴茎，暴露阴囊，探头外套塑料薄膜。行双侧睾丸、附睾、精索静脉、近端输精管的二维及彩色血流超声检查。常规检测睾丸体积，附睾显示头、体、尾部。检查精索静脉时采用乏氏试验判断有无静脉返流。                                    
         2．经直肠超声：患者左侧膝胸卧位，暴露肛门。探头外套装有耦合剂的避孕套，其外再涂耦合剂后缓缓插入肛门，深度约5cm。对前列腺、左右精囊、输精管壶腹部、射精管进行轴面和矢状面双径扫查。测量前列腺体积、精囊最大宽度和长度、输精管管径，于前列腺矢状切面显示前列腺尿道及射精管。
          结  果
         本组267例梗阻性无精子症患者的超声检查均有阳性发现。对超声结果进行病因学统计（表1）显示，引起输精管道梗阻的原因可分为近端梗阻和远端梗阻，声像主要表现为先天发育异常、附属性腺及输精管道囊性病变和生殖道感染导致的精道梗阻。

                             表1  267例梗阻性无精子症超声结果分析
                病因                                                                              病例数（例）                   百分比％
                先天发育异常    双侧或单侧附睾体尾缺如                      18                            6.7
                双侧精囊缺如伴双侧输精管缺如                                       11                            4.1
                伴节段性输精管囊状扩张                                                    3                            1.1
                伴前列腺发育不良                                                                 7                            2.6
                单侧精囊缺如伴同侧或双侧输精管缺如                           18                            6.7
                精囊发育不良                                                                        15                            5.6
                精道梗阻        前列腺囊肿                                                     12                            4.5
               射精管囊肿                                                                                3                            1.1
               射精管扩张                                                                               10                            3.7
               附睾精液囊肿                                                                           18                            6.7
               炎性病变        慢性附睾炎伴附睾管扩张                                97                            36.3
               前列腺炎伴精囊炎                                                                     20                            7.4
               射精管梗阻伴精囊胀大                                                             45                            16.8

         一．附睾HFUS异常声像
         1. 附睾先天发育异常的声像  附睾体尾缺如的声像表现为在睾丸后上方显示睾丸头部后，沿睾丸长轴内侧后方不能显示附睾体尾部结构，多数伴有附睾头长大，形态欠规则，结构紊乱，回声增强不均。
         2. 慢性附睾炎伴附睾管扩张的声像  慢性附睾炎多表现为附睾尾轻度长大，边缘毛糙，内部回声强弱不均，质地致密，有结节感。彩色血流信号不丰富。伴附睾管梗阻时表现为附睾体部增粗（前后径≥5mm），边界清楚，回声减低，部分伴有附睾头部胀大。典型附睾管扩张的声像表现为在增粗的附睾头、体部内可见网状高回声，系由极度蟠曲的附睾管壁形成，探头挤压附睾可见精液往返流动征象（图1）。
         二．附属性腺、输精管TRUS异常声像
         1．前列腺、精囊、输精管先天发育异常声像  前列腺体积＜10ml诊断为前列腺发育不良〔1〕。前列腺囊肿的形态特征为位于前列腺中线或近中线部位的椭圆形或水滴形囊状结构，囊壁纤细，光滑，内部呈无回声。本组1例前列腺囊肿自精阜处紧贴尿道后侧向上达前列腺基底部凸入膀胱，压迫前列腺段尿道，致患者排尿障碍、尿潴留，压迫射精管致双侧精囊胀大呈囊状改变(图2)。射精管囊肿声像与前列腺囊肿类同，区别在于射精管囊肿一端与精囊相连，另一端延伸至精阜。
         精囊、输精管缺如表现为膀胱底部后方与直肠之间无精囊、输精管壶腹部结构显示，其中3例双侧精囊、输精管壶腹部缺如的患者，在膀胱底外侧后方可见输精管节段性囊状扩张。有精囊存在而精囊前后径＜5mm时诊断为精囊发育不良〔1〕。精囊表现为一细而短的实质性结构，内部无蟠曲的囊腔回声（图3）。
         2. 附属性腺慢性炎症的声像  慢性前列腺炎患者，前列腺体积大多正常，少数轻度长大，腺体回声不均匀，多数伴有前列腺尿道周围组织内条带状或斑状高回声。彩色血流图显示前列腺内血流信号丰富。少数患者前列腺周围间歇静脉丛血管迂张，内部血流信号增多（图4）。
精囊炎与前列腺炎往往同时发生，慢性精囊炎大多表现为精囊体积增大，前后径＞15mm，形如松鼠尾状，囊壁厚，回声增强，边缘模糊，囊液内回声增多，透声差，皱襞上血流信号增加，探头挤压精囊患者有疼痛感。
射精管内径＞2.3mm诊断为射精管扩张〔2〕。表现为在作前列腺矢状面扫查时可观察到位于前列腺中后部自精囊向精阜斜行的管状结构。部分患者表现为近端扩张，远端渐细的漏斗状结构。多数射精管梗阻的患者伴有精囊胀大，精囊内蟠曲的管腔明显扩张，精液透声好。重者精囊呈囊状改变，腔内皱襞消失。探头挤压精囊可见精液晃动（图5）。
         讨  论
         梗阻性无精子症患者睾丸有正常的生精功能，由于输精管道梗阻使精子无法进入精液中而造成不育。梗阻性无精子症的病因可分为先天性因素和后天性因素。先天性因素是指从附睾到射精管的整个输精管道中，任何部位的发育畸形都可造成精道梗阻。如附睾发育不全、输精管发育不全、前列腺发育不良、精囊发育不良或缺如都是常见的导致精道梗阻的先天性病变。各种与胚胎发育密切相关的残留囊肿如前列腺、精囊、射精管内的苗勒管或中肾管囊肿对精道的挤压、阻塞也是精道梗阻的常见病因。后天性因素中有40％-50％的原因是生殖道感染导致的精道梗阻。造成输精管近端梗阻的病变，较常见的是附睾的慢性炎症，尤其是附睾尾部炎性病变所致的附睾管、附睾－输精管、输精管近端的闭塞，是梗阻性无精子症的常见病变部位。造成输精管远端梗阻的病变较常见的是前列腺炎和精囊炎，二者常常合并存在。前列腺炎、精囊炎可致射精管口水肿、粘连、闭塞而导致精道梗阻。
         对本组病例的HFUS和TRUS声像结果的分析显示临床诊断的梗阻性无精子症患者的病变类型多样，梗阻部位及节段因病因不同而异。在HFUS和TRUS开展以前，临床诊断精道梗阻主要依靠X线造影，但由于其具有损伤性以及电离辐射对不育患者的潜在影响，在临床上的使用一直受到限制。自上个世纪90年代，HFUS和TRUS在临床上的广泛应用，为输精管道的诊断提供了一个无创的影像学检查手段。由于高频超声近场图像清晰，可以清楚地显示附睾、输精管道及附属性腺的形态结构，对鉴别是先天发育异常或继发性精道梗阻可以作出明确的诊断。对附性腺及输精管道的囊性病变有很高的检出率。阴囊超声对于病变位置在附睾袢、附睾－输精管袢、输精管近端这些临床体检和输精管造影难以确定的梗阻部位，是一种敏感的检查方法。TRUS对精囊胀大、射精管扩张等提示远端精道梗阻的表现可以作出准确的判断。
目前随着各种影像技术的长足发展，用以检查男性附属性腺和输精管道的方法还有CT、MRI、精道造影等，但由于超声检查的无损伤、无痛苦、重复性好等优点，阴囊和经直肠超声是已被公认为梗阻性无精子症患者安全可靠的首选检查方法，它提供的病变信息有利于临床诊断和治疗。

          参 考 资 料
〔1〕 王荣佩，邓春华等.梗阻性无精子症经直肠B超声像表现及临床意义.中国男科学杂志  2007；13（6）：521-533
〔2〕 赵运良，涂响安等.射精管梗阻性无精子症的诊断与治疗（附46例报告）.中国男科学杂志  2006；20（7）  21.

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论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究责任。

         [摘要]   目的:探讨非脱垂子宫经阴道子宫次全切除术的优点、手术要点。方法：对非脱垂子宫，采用经阴道子宫次全切除术方法，与同期指征相近的经腹子宫次全切除术方法各126例进行对比分析。结果：经阴道子宫次全切除术组，无术中、术后并发症，手术时间、肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间均小于开腹组，两组差异有显著性。结论：非脱垂子宫经阴道子宫次全切除术不开腹、损伤小、恢复快，是一种较好的理想手术方式。
        [关键词]：经阴道和经腹  非脱垂子宫  次全切除术  对比分析

        [Abstract]  Objective  An exploration into the advantages and key operation points of the Non-Breakaway Womb Whole-Excision Operation via Vagina along the Adjacent Passage. Methods  To compare and analyze 126 cases of the non-breakaway womb whole-excision operation via vagina and adjacent passage with another concurring group of 126 cases bearing similar symptoms undertaken whole-removal operation via incision and adjacent passage. Results  Each case in the control group of the non-breakaway womb’s whole-excision operations via vagina and adjacent passage turns out to all-round success, with no while-operation and post-operation complications. In contrast to the incision group, the operation time consumption is lower, and the time span from after operation to anal gas discharge is significantly shortened. It testifies that patient’s after-operation activities off bed start sooner, and with shorter in-hospital treatment time. The distinct borne by the two groups is remarkable and striking. Conclusions  The non-breakaway womb’s whole-excision operation via vagina and adjacent passage proves a successful and comparatively ideal operation method with the advantages of zero  open-up cut (incision) on the abdomen, less hurt-damage and faster recovery rate.
        [Key words]   the Non-Breakaway Womb；  via abdomen and via vagina,；secondary womb wholesome excision； contrast and analysis.
        随着妇科微创手术的不断发展，在非脱垂子宫次全切术操作中，寻找一种对病员创伤小、手术质量高、生活质量优的术式，一直是众多妇科医生的追求。我院自2004年起，对126例有子宫次全切术指征的非脱垂子宫患者，采用了经阴道次全切除术方法治疗，并与同期126例经腹次全子宫切除术进行了对照比较，取得了较好效果。现报道如下：
        1、资料与方法
        1．1 一般资料
        选择2004年1月—12月在我院妇科住院，有子宫次全手术指征，子宫≤3月孕，无明显粘连的非脱垂子宫良性疾病患者252例为研究对象。将其中126例采用经阴道子宫次全切除术列为研究组，另126例采用开腹子宫次全切除术列为对照组。252例患者术后病检：子宫肌瘤168例，宫血52例，子宫腺肌瘤32例。
        1．2方法
        采用腰硬膜外联合麻醉，取头低臀高膀胱截石位，臀部尽量突出于手术台边缘以外。
        手术要点：
        （1）打开腹膜反折，用电刀在距宫颈后唇外口2.5m处，垂直横行切开阴道粘膜。用弯组织剪紧贴宫颈筋膜，钝性分离宫颈直肠间隙达腹膜反折，打开后腹膜（也可打开子宫前腹膜），中点用4号丝线缝腹膜用作牵引并标记；
        （2）翻出子宫，用鼠齿钳钳夹宫体后壁组织向外牵拉，同时将两把鼠齿钳交替向宫底上移，翻出子宫。如遇子宫较大，难以翻出，可先剥出肌瘤或将宫底中部锲形切除，缩小宫体体积再将子宫翻出；
        （3）紧贴子宫分离钳夹切断，双重缝扎两侧输卵管、卵巢固有韧带部分阔韧带及园韧带，缝线留作标志；
        （4）继续向下紧贴子宫，于子宫峡部上方 0.5—1cm处钳夹、切断双重缝扎子宫动静脉上行支；
        （5）于子宫峡部上方，锥形切除子宫体，鼠齿钳钳夹子宫峡部边缘，用0/1薇桥线连续缝合子宫峡部浆肌层；
        （6）将子宫复位后，用0/1薇桥线由两侧向中间连续缝合阴道粘膜，宫颈后筋膜，中间打结。
        2、结果
        2．1术中情况
        两组术中情况比较
        表一
         n 手术时间（min） 出 血 量
        开 腹 组
        经阴道组 126
        126 76.34±28．30
        58.39±23．26 126.60±5.51
        80.38±11.32
        T  值  5．50 41．21
        P  值  ＜0．01 ＜0．01

        2．2术后情况
        两组术后情况比较
        表二
         n 肛门排气
        时间（h） 术后最高
        体    温 （℃） 下床活动时间（d） 住院时间（d）
        开腹组
        经阴道组 126
        126 48．60±12.23
        28.17±10.80 38.16±0.42
        37.53±0.12 56.36±11.20
        28.10±10.20 7.36±1.37
        5.20±1.36
        T  值  14.05 16.19 20.94 12.16
        P  值  ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01
        3、讨论
        3．1  两种手术方式比较：本组资料显示，经阴道术组与开腹组相比有五个方面的优越性：（1）创伤小。手术时间较短（P＜0.01），        术中出血少（P＜0.01），对盆腔干扰小，可有效减少粘连的发生；（2）恢复快。术后疼痛轻，术后肛门排气早（P＜0.01），下床活动时间早（P＜0.01），住院时间短（P＜0.01）；（3）并发症少。切口无感染，术后病率低（P＜0.01）；（4）切合患者需要。腹部无手术疤痕，满足了病人生理和心理需求；（5）扩展了手术范围。对因体型肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症而不能行开腹手术者，可选择经阴道手术。
        3.2  经阴道子宫次全切除术手术成功的体会
        （1）麻醉成功，阴道松驰是手术成功的先决条件；（2）正确选择阴道粘膜切口的高度与深度是手术成功的关键；（3）初学者最好选择小于3月孕大小、活动、估计无粘连的子宫；（4）直肠后穹隆无粘连的患者，可先打开后腹膜，将子宫从后穹隆翻出阴道口外手术，不易损伤邻近器官，对初学者尤其适用。
        综上所述，经阴道子宫次全切除术，不需开腹，不需昂贵复杂的医疗设备，住院时间短，提高了病人的生活质量，顺应了世界微创手术的潮流，使众多子宫病患者从中获益，适宜在各级医院开展，具有广阔的发展前景。

        参考文献：
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        3、柳晓春，谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术.实用妇产科杂志，2000，16（2）：64—65
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